急腹症的鉴别诊断

　　急腹症的鉴别诊断：一、急腹症的涵义
　　急腹症一般有二个涵义:一是起病急骤，二是腹痛明显。急腹症范围广泛，包括内、外、儿、妇等科的许多疾病。急腹症需紧急手术治疗的称外科急腹症。外科急腹症是外科临床的常见病多发病。病程特点:急、快、重、变化多端，需马上及时正确地作出诊断和进行手术治疗，否则会延误时机，造成严重后果。二、对待急腹症的临床原则
　　仔细地询问病史，准确而全面的体格检查，必要的辅助检查，如实验室检查、腹腔穿刺和影像学检查等，将采集到的资料运用现代医学知识进行正确的合符逻辑的临床思维、分析、鉴别和综合，去伪存真，是急腹症正确诊断的重要步骤
　　(1)沉重应付，周密观察，及时处理，争分夺秒。(2)详细检查，配合实际。(3)灵活应用解剖知识，对急腹症的诊断和鉴别诊断甚为重要。(4)尽快排除内科疾患。(5)早期确诊，立即手术。三、调查研究，掌握尽可能多的临床资料
　　(1)询问病史:病史对急腹症的诊断极为重要。在问病史时应力戒片面性和表面性，要做到既真实又全面。
　　a、发病的诱因:如腹部受伤后发生腹痛，应考虑内出血、胃肠道破裂。饱食后腹痛，应考虑溃疡病穿孔、胆囊炎、胰腺炎。剧烈活动后的腹痛应考虑肠扭转、尿路结石。
　　b、起病的缓急:炎症病变开始时腹痛较轻以后才逐渐加重。空腔内脏的穿孔、梗阻、扭转和实质性脏器的破裂都是突然发病，腹痛开始时即十分剧烈。
　　c、症状出现的先后和演变过程:先发热后才又腹痛的多为内科疾病，如肺炎、胸膜炎。炎症病变大多局限在病灶周围，而穿孔、出血等病变往往迅速累及全腹，引起整个腹部的疼痛。
　　(2)腹痛的性质:腹痛的性质在鉴别上有重大意义。大体可分三种。
　　a、持续性钝痛或锐痛:一般是炎症或出血刺激腹膜的表现。
　　b、阵发性绞痛:一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可反映出梗阻的性质和程度，如胆道蛔虫症的腹绞痛，以阵发、频发症状为主;而胆石症则以持续性腹痛较多;肠道不完全梗阻时绞痛较轻，完全梗阻绞痛较剧。
　　c、既有持续腹痛又有阵发加剧者，多表示炎症与梗阻并存。病理上炎症与梗阻往往互为因果。
　　(3)腹痛的程度。
　　a、急性炎症的腹痛程度一般较轻，可以忍受，如大多数阑尾炎。
　　b、空腔脏器梗阻时的绞痛通常多较剧烈。如胆道蛔虫症。
　　c、溃疡病穿孔、出血性胰腺炎和宫外孕破裂等的腹痛，则一般最为剧烈，往往引起休克。
　　(4)腹痛的部位
　　对病变的部位有定位意义、如对病变性质基本肯定，再结合腹痛部位，一般就不难确定病变是在哪一个器官。如:急性炎症痛在右下腹多为阑尾炎，在右上腹处多为胆囊炎。穿孔性腹膜炎痛先在上腹部为溃疡穿孔，先在于腹部某处则为肠穿孔。外伤出血病人痛宰左季肋为脾破裂，在右季肋则为肝破裂。特殊部位的转移痛或放射痛也有诊断价值。如先有上腹脐部痛后转移致右下腹，则为急性阑尾炎。右肩部有放射痛则为胆囊炎。腰背部有牵拉痛可能为胰腺炎，放射到会阴部为交通可能为输尿管结石。
　　(5)胃肠道症状
　　外科急腹症患者除腹痛外常有不同程度的恶心呕吐。仔细了解呕吐出现的迟早和呕出物的性质及多少，对鉴别也有帮助。早期出现的呕吐多系反射性，随之后频繁呕吐多为高位小肠梗阻，而低梗阻时呕吐较晚，亦不如高位梗阻频繁，且呕粪。 大便情况:腹内炎症由于肠蠕动抑制，常引起便秘，盆腔脓肿因直肠刺激使便次增多，且有粘液便、完全性梗阻一般无排便排气。肠套叠时则常有粘液血便。
　　(6)其他情况:
　　(a)过去病史:胃溃疡病史者突发上腹剧痛，可考虑溃疡穿孔。右上腹腹痛反复者考虑胆囊炎。腹部有手术史、外伤史者，应考虑肠粘连。
　　(b)伴随的其他症状:腹内有一般性炎症时可有不同程度的发热。化脓病变时可有持续高热。有尿频、尿急、尿痛或血尿则为泌尿系病变。女性病人有月经情况及阴道流血，常为妇科病。四、体格检查
　　1、一般情况:
　　(1)病人的姿态表情:一般急性炎症患者多不严重;穿孔性腹膜炎者较严重;腹内出血者颜面苍白，表情淡漠，常有休克表现。腹膜炎病人往往屈膝屈髋，静卧不动;胆道蛔虫症痛时可满床打滚，间隙期正常。肠梗阻者常辗转不安，大汗淋漓。(2)T、R、P、BP(3)有无腹水、失血、黄疸。
　　2、腹部检查:
　　(1)腹式呼吸的观察及有无疝块。有无腹胀、肠型及可见的肠蠕动及逆蠕动，见胃型及胃蠕动波则提示幽门梗阻。
　　(2)注意有无腹膜刺激症状、部位、程度、范围。急性阑尾炎早期痛在脐腹部，但右下腹即有压痛;溃疡穿孔早期全腹有压痛及反跳痛，但以上腹部病灶为主;蛔虫梗阻可扪及桑索状可变性的肿块;肠扭转可扪及压痛性囊性肿块;肠套叠可扪及腊肠形肿块。
　　触诊时应注意:患者应仰卧曲膝使腹肌放松，先从远离腹痛部位检查，最后触扪病变部位;婴幼儿应避免啼哭，最好将其抱入母亲怀中或必要时肌注适量镇静剂后检查。触诊先浅后深，触摸腹部各区域有无压痛，反跳痛和肌紧张非常重要，即检查腹膜刺激征，一般分轻、中、重3度:轻度为手压至腹膜层;中度是压至肌层;重度是压在皮下即出现该体征，重度又称＂板状腹＂，常提示可能有急性消化道穿孔、绞窄性肠梗阻或急性出血坏死性胰腺炎等严重弥漫性腹膜炎情况。触诊时还应注意肝、胆囊、脾可否扪及，其硬度及表面性状，有无触痛;可否扪及异常包块或肠袢等
　　(3)叩诊:肝浊音有无消失，有无移动性浊音。
　　(4)听诊注意肠鸣音有无减弱、消失、亢进，有无气过水声及金属声。
　　(5)外科急腹症病人常规作肛门指检，以鉴别直肠癌，了解有无盆腔脓肿、后位阑尾炎、肠套叠和妇科炎症等。
　　(6)有妇科情况应作腹部阴道双合诊。五、辅助检查:
　　1、实验室检查:包括血、尿、大便常规，血生化，电解质，肝、肾功，血、尿淀粉酶,血气分析等。炎症时血WBC升高。内出血Hb、Rbc逐渐下降;尿路结石有镜下或肉眼血尿;胰腺炎时血、尿淀粉酶升高。严重水、电解质和酸碱紊乱提示病情严重;血直接胆红素升高，伴转氨酶升高，提示胆道阻塞性黄疸;尿素氮，肌酐增高可能是原发病合并急性肾功能障碍或尿毒症性腹膜炎。
　　2、B超:对肝、胆道、肾、胰腺、输尿管、腹部包块、子宫、附件疾病以及腹腔有无腹水、脓肿有较大诊断价值。还有助于对腹主动脉瘤、动静脉瘘，动静脉血栓形成或栓塞，以及血管畸形等的诊断。
　　3、X线检查:胃肠穿孔可见膈下游离气体，但阴性者不能否认诊断。肠梗阻时有液平面或充气扩大的肠曲。尿路结石可见阴影。肠套叠见有杯口状阴影。
　　4、CT、MRI:因胃肠条件限制，故急诊运用受到限制，CT、MRI对肝、胆、胰、脾、肾、腹部占位病变及血管疾病的诊断更有价值。
　　5、腹腔穿刺;抽出血液者则腹内出血，肝脾破裂、宫外孕破裂。抽出脓性浊液示腹膜炎;抽出脓液示化脓性腹膜炎或脓肿;抽出血性渗液示绞窄、胰腺炎等。 六、分析鉴别:
　　急腹症病人容易发生休克，因此在护送病人和检查过程中应当平稳而迅速、轻柔而准确，尽量减少不必要的搬动。如遇到严重休克，应首先抢救，待病情好转再进行检查。对调查所得的材料进行唯物辩证的、合乎逻辑的分析，一般可得出正确的诊断。六、鉴别诊断
　　一、首先鉴别是否确为外科急腹症:外科急腹症与内、儿科急腹症的鉴别诊断尤为重要。外科急腹症与仅有腹痛的内科病区别重点如下。
　　1、外科急腹症因其病变在腹部，故腹痛大都是最先出现的或最主要的症状，而内科范围内的病变即使有腹痛，一般也不是最早出现或最突出的表现，或者至少尚有其他同样突出的症状存在。例如，先发热后腹痛及先恶心、呕吐后腹痛的为内科病。先腹痛后发热的为外科病。肺炎除有腹痛还有发热、咳嗽、胸痛、气促等。
　　2、外科急腹症的腹痛不仅程度较重，该处往往有压痛而拒按，表示病灶存在，同时腹式呼吸限制或消失，并有明确的腹区压痛、反跳痛。内儿科病的腹痛或者较轻、或者痛无定处，往往为:痛而不拒按，深压痛轻，也没有腹式呼吸消失及腹膜刺激症状。
　　3、起坐试验阳性:平卧、二手抱头，令不用手起坐，如坐起时腹痛加重或腹部某点出现腹痛，则为外科急腹症。
　　4、胸廓挤压试验:挤压患者两侧下胸部，令深呼吸，外科急腹症时无影响，内科隔上病变则疼痛加重。
　　二、鉴别病变是何性质:
　　1、急性炎症:最多见，其特点?起病较缓慢。?腹痛为持续性，初轻后重，痛有定点，基本上局限在一处。?有明显炎性反应，T、WBC升高。?有腹膜刺激征。局限在病灶处，并随病变加重而扩散。如急性阑尾炎，急性胆囊、胆管炎，急性胰腺炎，肠憩室炎， 急性坏死性肠炎，crohn病，急性弥漫性腹膜炎。
　　2、急性穿孔:溃疡穿孔，外伤性、病理性肠穿孔。?起病急骤。?腹痛剧烈或伴休克。?腹痛由一处出现后迅速累及他处或全腹部。?明显的腹膜刺激症状。?有气腹。
　　如胃、十二指肠溃疡穿孔，胃癌穿孔，伤寒肠穿孔，胆囊穿孔，外伤性肠破裂等。
　　3、急性出血:外伤性肝脾、肠系膜血管破裂、腹膜后血肿、自发性肝癌破裂等。?发病突然。?腹痛初重后轻，有外伤史。?腹膜炎体征不重。?有内出血休克表现。?腹部有移动性浊音或可抽出不凝血液。
　　4、腔道急性梗阻:肠、胆、尿路梗阻。?起病急剧。?腹痛剧烈。?无腹膜刺激症。?有肠鸣音亢进、黄疸、血尿。
　　5、脏器急性绞窄:绞窄性肠梗阻等。?起病急剧。?腹痛剧烈、持续性发作。?晚期有腹膜刺激症。?有压痛性肿块。
　　6、血管急性栓塞:?发病突然。?绞痛明显常伴休克。?晚期有腹膜刺激症状。?肠鸣音减弱或消失，腹胀明显而无包块。如心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎，心脏附壁血栓脱落致肠系膜动脉栓塞，脾栓塞、肾栓塞等。
　　三、决定病变的部位。
　　1、根据腹痛和阳性体征的部位。病理性质明确后，根据腹痛和阳性体征的部位，结合解剖情况，不难指出病变在哪一器官。如右上腹痛多为胆囊炎等。
　　2、根据腹痛病变的某些特征:有时某些脏器的病变有某些特征。如肠道急性梗阻伴肠蠕动亢进，有黄疸为胆道梗阻，有血尿则为尿路梗阻。阑尾炎有转移性腹痛史，肠套叠有血便等。
　　3、剖腹探查:
　　外科医生须避免无原则的剖腹探查。腹部探查指征:(1)疑有腹腔内出血不止。(2)疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎。(3)经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓解，腹部体征不减轻，全身情况无好转反而加重。探查时遵下列原则找病灶:
　　(1)炎性病灶:炎性组织或器官大多发硬、肿胀、表面充血、如通过切口找不到，可用手伸入腹腔探查。
　　(2)梗阻部位:空腔脏器梗阻后大都近端扩大，远端萎缩。所以从萎缩肠管向上寻找即可在萎缩扩大交界处找到病灶。
　　(3)穿孔部位:白色的纤维蛋白积聚最多处，或有大网膜包围之处，多为穿孔部位。
　　(4)出血部位:打开腹腔吸净血液后，血液、血凝块集聚最多处即为出血部位。
　　四、急腹症诊断尚不明确的处理原则:
　　1、严密观察，反复检查分析，尽早明确诊断或有无手术指征。
　　2、慎用如下措施:不轻率应用止痛剂，以免影响病情观察。未能排除肠坏死、肠穿孔等不用灌肠和泻药。
　　3、边严密观察，边进行必要的处理。如防治休克，纠正水电解质和酸碱平衡失调。控制感染和防治腹胀。