甲状腺功能亢进症容易引发其他疾病，患者可发展为自主高功能腺瘤

　　导语：碘是合成甲状腺激素的原料，同时是机体甲状腺的重要自身抗原。碘摄入量的多少可直接影响自身免疫性甲状腺疾病的发生和发展。由于碘的摄入量高度依赖自然环境中的碘含量，在食盐加碘之前，碘缺乏病在全球范围内广泛存在。碘缺乏病可导致甲状腺肿和克汀病，妊娠和儿童时期的甲状腺功能低下可导致儿童智力发育障碍。
　　一、了解甲亢的研究现状，缺碘地区在食盐加碘后甲亢的发病率会有增加
　　1、概述
　　我国在1996年普遍实行全民食盐加碘。全民食盐加碘后，甲状腺肿和甲状腺功能低下明显改善，但对甲状腺功能亢进症的影响如何仍存在争议。既往有研究发现，缺碘地区在食盐加碘后甲亢的发病率会有增加，发病高峰通常在补碘后2～4年，之后会逐年恢复到补碘前水平。食盐加碘后对甲亢的临床表现和治疗的影响如何？
　　有研究发现，食盐加碘后使一部分亚临床甲亢的患者表现为临床甲亢，部分甲状腺肿患者在缺碘环境下形成的甲状腺结节，可在食盐加碘后发展为自主高功能腺瘤。意大利学者对不同时期的Graves病（GD）患者进行观察，结果发现，食盐加碘后，GD的临床表型比过去更温和，约一半的患者无甲状腺肿，接近1/5的患者为亚临床甲亢，仅20％患Graves眼病。
　　全民食盐加碘20年后，与食盐加碘3年时比较，临床甲亢患病率由1.68%降至0.78%，亚临床甲亢患病率由3.06%降至0.44%，GD患病率由1.25%降至0.53%，亚临床甲减由3.22%升至12.93%。
　　另一方面，碘摄入量增加后可进一步激发机体的自身免疫反应，患者更容易出现自身免疫性甲状腺炎，部分GD患者可能同时合并自身免疫性甲状腺炎，从而使甲亢的临床表现更不典型。因此，食盐加碘之后，对甲亢的病因学类型、甲亢临床表现、甲状腺肿大程度、Graves眼病、临床并发症的种类及轻重程度都会产生一定的影响。
　　在治疗上，临床医生一般建议甲亢患者减少碘摄入量，包括摄入无碘盐。研究发现，给予非碘盐组与碘盐组GD患者比较，甲状腺肿大和Graves眼病好转更明显，患者治疗后6个月血清TRAb下降更明显。而全民食盐加碘后，抗甲状腺药物的缓解率是否有下降，是否应更多采用放射性碘治疗和手术治疗以提高治愈率，目前尚不清楚。
　　2、临床表现
　　临床表现常见的是怕热、多汗、消瘦、乏力、心悸、心动过速；较少见的临床表现为阳痿、房颤、收缩期高血压、周期性麻痹、恶心呕吐；眼部表现主要为流泪、畏光、视力下降、眼内异物感，少见的为斜视、眼球运动时疼痛、眶后疼痛或不适、复视；眼部体征以眼球突出、结膜充血最常见。
　　全民食盐加碘24年后，甲亢患者最常见的并发症依次为甲状腺相关性眼病、甲亢性肌病、甲亢性心脏病。与<18岁的患者比较，18-44岁的患者多汗、食欲亢进发生率较低；45-59岁的患者多汗、食欲亢进、心动过速发生率较低；消瘦发生率更高；≥60岁的患者怕热、多汗、食欲亢进、心动过速较少见；消瘦、收缩期高血压发生率更高。
　　与18-44岁的患者比较，45-59岁的患者消瘦发生率更高；心动过速、食欲亢进、震颤的发生率偏低；≥60岁的患者怕热、食欲亢进、心动过速、紧张发生率较低；消瘦、房颤、收缩期高血压发生率较高。
　　与45-59岁的患者比较，≥60岁的怕热发生率偏低，而房颤的发生率偏高。总之，心房颤动、收缩期高血压在≥60岁的老年甲亢患者中更常见，消瘦在45岁及以上的中老年患者中更常见；其余怕热、多汗、食欲亢进、心动过速、紧张、震颤症状在较年轻患者中更常见。
　　二、了解甲亢的相关并发症，甲亢性肌病是甲亢的并发症之一，危害较大
　　1、TAO
　　TAO是一种自身免疫反应引起的慢性、多系统损害的眼部疾病。TAO发病年龄跨度大，从儿童到老年均可发病，并且有一个双高峰，第一个高峰在45岁左右，第二个高峰在65岁左右。中国一项针对中-重度的TAO患者的研究发现，52.26%的患者发病年龄在41至60岁之间。TAO最常见的表现是眼球突出，这与既往研究报道一致。
　　40岁及以下的TAO患者眼球突出较年龄40岁以上的患者多见。我们的研究也表明，与60岁及以上的患者相比，眼球突出在45岁以下的年轻患者中更常见。吸烟是TAO发作和严重TAO发生的重要危险因素，并影响TAO治疗的疗效。
　　澳大利亚一项病例对照研究发现，与从不吸烟者相比，吸烟使当前吸烟者的患者患TAO的几率增加了2.22倍，而既往吸烟者发生TAO的风险增加了2.07倍。研究发现，吸烟的甲亢患者发生TAO的风险是不吸烟患者的1.605倍；对于吸烟的患者，戒烟对患者来说尤为重要，应建议患者戒烟以减少TAO发生和发展的风险。
　　甲状腺体积的增加与GO的患病率增加有关，与无甲状腺肿大的患者相比，有甲状腺肿大的患者是发生TAO的危险因素，且甲状腺肿大程度越大，发生TAO的风险越高。甲状腺家族史是发生TAO的危险因素。
　　2、甲亢性肌病
　　甲亢性肌病是指甲亢伴发肌肉病变，是甲亢的并发症之一，甲亢性肌病主要分为五型：甲亢伴周期性麻痹、急性甲亢性肌病、慢性甲亢性肌病、甲亢伴重症肌无力、甲亢突眼性眼肌麻痹；其中最常见的类型是甲亢伴周期性麻痹，并且男性比女性患病率更高。
　　性别与甲亢性肌病有关，与女性相比，男性甲亢患者发生甲亢性肌病的风险是女性患者的6.493倍。作为甲亢性肌病最常见的类型，甲亢伴周期性麻痹有明显的种族差异，主要影响亚洲人群，遗传倾向是其中的可能机制。
　　一项基于中国汉族人群的病例对照研究发现，与甲亢伴周期性麻痹相关的3个特异性风险基因包括4q31.3上的rs1352714、11q14.1上rs2186564及17q24.3上的rs312729。甲亢伴周期性麻痹的2个风险基因与GD共有。
　　其中4q31.3上的rs1352714、11q14.1上rs2186564是2个新确定的TPP特异性风险基因，与中国汉族人群的甲亢伴周期性麻痹相关；且3个甲亢伴周期性麻痹的特异性风险基因的基因多态性远远高于欧洲人群，这也部分解释了为什么TPP在亚洲人群中更为常见。与汉族相比，为何少数民族是发生甲亢性肌病的危险因素？目前尚无文献报道。
　　遗传机制可能是其中的一大原因，而甲亢伴周期性麻痹发病机制的遗传机制日益复杂，完整的遗传学分析将有助于解释甲亢伴周期性麻痹的病理生理。在得出明确的结论之前，需要扩大样本量、进行遗传学检测及更深入的研究。
　　3、甲亢性心脏病
　　甲亢性心脏病是甲亢常见且严重的并发症之一，年龄大的患者是甲亢性心脏病重要的危险因素，年龄大于50岁是甲状腺毒症性心脏病的独立危险因素。年龄是发生甲亢性心脏病的危险因素，与小于18岁的甲亢患者相比，60岁及以上的甲亢患者发生甲亢性心脏病的风险是小于18岁甲亢患者的11.669倍。
　　关于病程，一些研究发现，病程长是甲亢性心脏病的危险因素，研究却并未发现这一结果，其中可能的原因是部分甲亢患者未诊断，未治疗，一发现即以甲亢性心脏病为首发症状，另一方面，可能也与收集的甲亢患者病例病程大部分在2年以内，病程较短。对于病程长的甲亢患者，仍需注重完善心脏相关检查，做到早预防、早发现、早治疗，以降低甲亢性心脏病发生的风险。
　　结语：甲亢的治疗存在着地理差异，以前放射性碘治疗治疗在北美常被用作GD的首选治疗。在美国以外，抗甲状腺药物作为首选治疗方法。在美国，抗甲状腺药物已取代放射性碘治疗成为最常见的GD治疗，从放射性碘治疗到抗甲状腺药物的转变可能发生在过去十年中。同时，抗甲状腺药物和放射性碘治疗的比例保持不变。最常见的抗甲状腺药物处方是甲巯咪唑。