痛风合并心血管疾病，治疗方式有讲究！用药错误可能进退无路

　　很早人们就发现，高血压病、糖尿病、肥胖症、血脂异常、高尿酸血症、动脉硬化症共患的现象明显，称之为代谢综合征。代谢综合症横跨内分泌代谢和心血管两大系统，他们可以单独发病，但更多见于多病并发，并互相影响、逐渐恶化，最终造成冠心病、脑卒中、痛风石、肾脏损害的恶劣后果。
　　为什么痛风（高尿酸血症）易并发心血管疾病？痛风并发心血管疾病治疗上是否更复杂？治疗上有什么特别需要注意的问题？今天乔医生就说说这个问题。 为何痛风易伴发高血压？
　　高尿酸血症患者几乎都有高血压。在一个临床系列报告中，痛风患者高血压患病率高达50%。高血压患者中高尿酸血症的患病率也同样高。据报道，22%～38%未经治疗的高血压患者合并高尿酸血症，经治疗或合并肾脏疾病者可增加到47%～67%。高血压人群中痛风的发生率为2%～12%。
　　如果一个患者有高尿酸血症和高血压，那么比起单纯有高血压的患者来，发生冠状动脉性心脏病和脑血管疾病的危险就会更大。许多研究证实有高尿酸血症的高血压患者发生冠心病和脑血管事件的几率比没有高尿酸血症的高血压患者高3到5倍。
　　高尿酸血症和高血压相关的原因尚不清楚，可能的原因主要有以下几个：高血压降低肾脏对尿酸盐的排泄并提高腺嘌呤核苷的转化；原发性高血压患者的高尿酸血症是反映早期肾硬化的表现；相同的饮食习惯，如饮酒和油腻、高盐等，都可造成血压与血尿酸发病率的升高。
　　肾脏的尿酸盐清除依赖于肾小管分泌和分泌后重吸收速率，据报道在成人以及儿童原发性高血压患者，肾脏尿酸盐清除相对于肾小球滤过率来说有不相宜的降低。该过程部分通过肾血流调节，最近的研究发现在原发性高血压和高尿酸血症患者中存在肾血流减少、肾血管和总外周阻力增加，相对地该组患者中肾小球滤过率、心输出量和血容量并未受到特别地影响，提出了这种滤过率、心输出量和血容量并未受到特别地影响，提出了原发性高血压患者的高尿酸血症是反映早期肾硬化的表现，这种相关性的重要性在痛风的治疗中不应忽视，因为未经治疗的高血压患者可促进肾脏病的发生。动脉硬化与痛风之间并无直接联系
　　自从早期描述一组年轻的冠状动脉性心脏病患者中高尿酸血症发病率增加，高尿酸血症作为动脉硬化的独立危险因素便成为争论的焦点。
　　但后来经过大量实验证明，冠状动脉性心脏病组血清尿酸盐水平与整个人群中的平均水平无明显差异。应用危险因子的多变量分析得知血清尿酸盐水平不能独立的预测冠状动脉性心脏病，但是对未使用利尿剂治疗的该群体进行分析，表明从未接受利尿剂治疗的男性痛风患者，超过60%出现冠状动脉病变。酒精摄入、收缩压和体重指数在痛风患者中升高更明显。
　　因此在高尿酸血症患者中，冠状动脉危险因子的复杂网络如肥胖、高血压、胰岛素抵抗和高甘油三酯血症有助于形成高尿酸盐水平和动脉硬化之间的关系。肥胖、高血压、胰岛素抵抗和高甘油三酯血症是高尿酸血症、心血管疾病及死亡的危险因素，而高尿酸血症本身并不是原发性动脉硬化性心脏病的始动因子。
　　也就是说，如果把肥胖、高血压和糖耐量异常的发生率定为固定值，那么痛风患者心血管疾病并非更多见。痛风合并高血压该如何治疗？
　　首先需进行生活习惯的改变，例如饮食习惯，应予以低盐、低嘌呤饮食。
　　与一般痛风患者不同，高血压病患者合并痛风性关节炎具有许多不确定性，预防痛风发作需要注意这些点。
　　药物治疗优先考虑血压管理，血压的控制有利于尿酸水平的下降。优先使用对尿酸代谢没有影响的降压药物，一般首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），这类药物可以提高胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗，尤其适用于伴有肥胖、糖尿病、血脂异常的患者，并有肾脏和心脏保护功能，一药多能。
　　同时，血管紧张素转化酶受体拮抗剂类（ARB）降压药中的氯沙坦钾，其降血压作用不仅和ACEI类似，而且还具有促尿酸排泄的作用，其在治疗肾脏、心脏移植患者应用环孢素引起的高尿酸血症有效。咨询有经验的专科医师和药师，除外氯沙坦钾使用禁忌证后可以考虑使用，并需要定期监测血钾和肾功能情况。
　　一般不主张使用β-受体阻滞剂、硝苯地平等钙离子拮抗剂，因为可减少肾血流量，不利于尿酸的排泄，而且还可加重胰岛素抵抗。
　　利尿剂亦不推荐作为痛风患者的降压药物，尤其是呋塞米等袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，因为其可抑制尿酸排泄，升高血尿酸水平，同时还可以进一步影响糖、脂代谢。如果患者伴有心力衰竭需要使用利尿剂时，最好选用螺内酯、氨苯蝶啶等保钾性利尿剂或吲哒帕胺、乙酰唑胺等温和的利尿剂，降压目标见下表。
　　各类型人群降压目标
　　对于接受上述治疗后的患者，如血尿酸值仍＞ 480umol/L，建议加用降尿酸药物，治疗目标是维持血尿酸在360umol/L以下。降尿酸药物的选择，应根据病型进行分类，根据肾功能不全的程度、肝功能是否损坏来决定选择药物种类和使用剂量。另外还需兼顾检测尿液pH，碱化尿液治疗。
　　若降血压期间痛风发作，需要用到非甾体抗炎药止痛时，非甾体抗炎药可能导致或加重高血压病，也会干扰肾小管的调节功能，降低血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI，如福辛普利、雷米普利等）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦、缬沙坦等）的降压作用。因此，同用非甾体抗炎药和这两类降压药的患者，注意监测血压，及时调整治疗药物。 痛风合并高脂血症何如治疗？
　　对此合并症的患者应该双管齐下，尤其是针对致动脉硬化疾病的脂质异常予以治疗。如甘油三酯升高可首选非诺贝特治疗，该药不仅可明显降低甘油三酯，对血尿酸水平也有明显的降低作用，特别是对于尿酸排泄低下的高尿酸血症患者是疗效确切的药物。
　　贝特类药物也可在一定程度上降低血清胆固醇，如果血清胆固醇特别高，可选用他汀类药物。但需要注意的是，一般不主张两类调脂药合用，因为可能会出现严重的药物毒性反应，如肝损害、横纹肌溶解症等。
　　本文仅对痛风合并心脑血管疾病基本面进行科普和免费分享，不可作为用药指导。具体用药请遵循您主诊医生建议！
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