干货！一文理清胃癌晚期患者如何提高生存质量

　　胃癌晚期的一些特殊症状，梗阻、腹水、出血、营养问题等等，这些问题相对棘手。不少胃癌患者和家属认为晚期就不用再治疗了，实际上这是错误的认识。胃癌晚期应在积极的综合治疗的基础上，以改善患者的生活治疗为目的。
　　因此，康复君为大家整理出对应的处理方法和注意事项，希望对大家有所帮助。
　　胃癌晚期有哪些特殊症状？
　　01 胃出口梗阻
　　恶性胃出口梗阻会引起恶心，呕吐和腹痛症状，导致营养不良和脱水，这时候，首先需要完善内窥镜检查，评估梗阻部位狭窄的程度和位置，必要的时候还需要放置支架，或者是手术治疗。
　　恶性胃出口梗阻的治疗目的是减少恶心和呕吐，并恢复饮食。放疗或化疗也可用于缓解恶性胃出口梗阻，但过程相对较慢，因此，不适合患有严重狭窄的恶性胃出口梗阻。
　　对于恶性胃出口梗阻，手术或者内镜下放置支架都各有利弊。手术治疗可以很直接的切除病灶，解除梗阻部位，但术后住院时间更长，并且术后也有可能会复发。相比之下，放置支架往往不需要长时间的住院，很快就可以恢复饮食，但也存在再次梗阻的风险。
　　因此，需要根据肿瘤位置，癌症分期以及治疗癌症的剩余治疗方案等因素，选择最适合的方法。
　　02 出血
　　出血是胃癌患者的常见症状，尤其是在合并溃疡的情况下。而急性和重度出血有可能致命，因此，需要观察患者每次的排便情况，一旦出现黑便，就需要积极处理。
　　出血的时候需要绝对的禁食，进食的水或者食物会刺激胃黏膜或者影响已经结痂的出血点，造成再次出血。
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　　出血量大的时候，一方面需要使用止血药，质子泵抑制剂（抑制胃酸分泌），另一方面也需要内镜的评估和治疗。内镜下可以使用止血钳，乙醇，肾上腺素和其他凝血方法来止血。止血成功率相对较高，但这并不意味着不会再次出血。
　　控制出血的第二种方法是经导管动脉栓塞。据报道，临床实践的成功率为40–65％。对于症状严重且不受控制的病例，建议进行姑息性胃切除术。但是，如果患者营养不良并患有大块癌，手术死亡率可能会很高。
　　03 腹水
　　腹水和腹膜转移，是胃癌晚期的最常见的并发症之一。近一半的患者腹膜转移的有腹水，大量腹水可能会限制治疗选择。例如，顺铂类的化疗需要大量液体来水化，避免肾脏损伤，而大量腹水下，患者腹胀，无法承受更多的液体。另外，化疗药也可能会渗透入腹水中，一旦引流腹水，药物也一起流失。
　　其实，在治疗腹水的过程中，营养支持也是一个很重要的因素。当白蛋白降低的时候，血液中血浆胶体渗透压降低，而白蛋白较低时，无论怎么引流，腹水都会进一步增多。
　　腹水的引流也是有讲究的，需要循序渐进。首次放腹水量一次不能超过1000ml，首次后放腹水量一次不能超过3000ml。很多家属看到患者腹水多，就很着急要全部引流掉，这是不可取的行为。因为我们的腹腔中有大动脉走行，大量引流腹水，会导致生命体征例如血压、心率波动过大，甚至可能出现休克。
　　胃癌晚期患者如何做好营养支持？
　　胃癌患者特别是老年患者，营养状况至关重要。营养不良会导致化疗毒性的风险增加，或者需要减少剂量/延迟治疗，甚至可能需要中止治疗，影响生存预后。所以晚期患者的营养支持尤为重要，也是患者家属需要特别关注的问题。
　　营养支持治疗的方法有两种
　　肠外营养和肠内营养。肠外营养价格昂贵、使用不便，并且有导致严重的并发症（如导管感染和肝损害等）的风险。
　　肠内营养符合生理，性价比高，可以通过口服、鼻饲管和胃肠造口给予。只要胃肠道有功能，首选肠内营养。以持续胃肠道内输注效果最佳（重力滴注或泵入）。
　　由于口服饮食无法量化营养及能量的摄入，部分专家建议使用肠内营养制剂，采用＂品茗法＂分多次口服补充营养，避免一次性大量口服影响营养物质的吸收效能。
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　　如果化疗反应重，恶心呕吐频繁，食欲欠佳，推荐置入鼻肠管持续鼻饲肠内营养。只要患者有转化成功的可能，即使存在上消化梗阻，也应该放置鼻肠管绕过梗阻部位行鼻饲肠内营养液，患者完全能够耐受材质细而柔软的肠内营养管。如果转化治疗失败，可以通过放置支架来缓解梗阻，以期提高终末期患者的生活质量。
　　根据患者能量需求提供补给
　　精确的营养供给首先应根据静息能量消耗确定患者每日的能量需求。肿瘤患者的非蛋白能量（糖16.7 kJ/g、脂肪37.7 kJ/g）推荐以每天83.7~104.6 kJ/kg体重估算卧床患者，以每天104.6~125.5 kJ/kg体重估算能下床活动的患者。
　　由于晚期胃癌患者的高代谢和较大的癌负荷，在综合治疗期间，建议以每天125.5 kJ/kg体重估算卧床患者，以每天146.4 kJ/kg体重估算能下床活动的患者。在保证能量供给的基础上加强患者的功能锻炼。
　　由于恶性肿瘤和手术应激的高分解代谢，欧洲重症营养指南建议晚期胃癌患者给予高于常规剂量的蛋白质，化疗期间和术前每日氮的摄入量为0.15~0.20 g/kg，术后每日氮的摄入量为0.25~0.30 g/kg。
　　合理补充维生素
　　尽管维生素（E、C、A、K1、B6和B12等）和微量元素（铁、钙、锌、硒和磷等）不参与机体的组成和能量供给，但却是人体不可或缺的重要的活性物质，其缺乏将影响人体细胞正常的合成和功能代谢。
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　　因此，欧洲重症营养指南推荐应注意常规补充维生素和微量元素，围手术期须加强供给。维生素和微量元素的严重缺乏可威胁生命，如低磷可导致再灌食综合征；围手术期钙和维生素K1的缺乏可导致凝血功能异常；化疗期间铁和维生素B12的缺乏可导致难以纠正的严重贫血等。
　　预防跌倒
　　癌症治疗的副作用可能会导致跌倒风险增加。例如，神经毒性剂（如紫杉烷类和铂类药物）与跌倒相关伤害的风险增加有关，可表现为头晕或体位性低血压。
　　跌倒可能导致严重的伤害，如骨折和头部受伤以及由于害怕跌倒而失去信心，这可能最终导致功能下降，影响患者独立生活的能力。
　　因此，要注意预防跌倒的发生。一方面，患者在下床走路过程中，行动避免过急；另一方面，注意观察患者的步态和平衡，如果发现异常，就应该引起注意。
　　最后，康复君还想提醒一下，胃癌晚期照护是一件非常需要耐心和信心的工作，很大一部分照护人员会在照护过程中并发心理问题，所以，照护人员的身体和心理也需要被关注。
　　责任编辑：觅健科普君
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　　参考文献：
　　1.Hamamoto, Y., Piao, Y. & Makiyama, A. Achieving sequential therapy in advanced gastric cancer: the importance of appropriate patient management for the elderly and/or those with ascites. Gastric Cancer 23, 363–372 (2020).
　　2.https://125.77.120.77:4433/web/1/https/0/www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/14737140.2020.1781620
　　3.张伟,朱维铭.晚期胃癌规范化营养支持治疗[J].中国实用外科杂志2017,37(10):1118-1123