慢性腰痛的中医方药治疗经验

　　慢性腰痛是临床上很常见的一大类疼痛性疾病，现代医学把持续时间超过一个月的就叫慢性腰痛。它是以腰部一侧或是两侧，或者是腰脊正中疼痛的一类疾病，多见于腰肌劳损、腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎等，具有持续性、反复性、难治性等特点。
　　翻阅古今医案，中医治疗慢性腰痛大都以补肾为主，兼祛湿、清热、化瘀，也有从肝、脾、督脉、带脉论治的，虽然也能取得一定的疗效，但不能普遍适用于所有的慢性腰痛病人。临床上观察在补肾壮骨的同时，综合选用补中、调肝、温督、通带等诸多方法，恢复＂筋-肉-督-带＂的协调作用，可以显著提高慢性腰痛的疗效。
　　腰痛由＂筋-肉-督-带＂功能链失调导致。一般认为，慢性腰痛病位在腰，与肾、足少阴肾经、足太阳膀胱经密切相关，其病性属虚多邪少，而虚又以肾虚为主。近年来，研究者虽然也认识到肝郁、脾虚、督脉虚寒、带脉失养在导致慢性腰痛的意义，但多是从单方面进行探讨，难免有失偏颇。
　　腰部的屈伸转侧依靠的是肌肉、筋膜的收缩和驰张。中医学的＂＂筋＂包括了现代医学的筋膜、韧带和肌腱。＂诸筋者，皆属于节＂，所有的筋都附属于关节，是关节、肌肉的衔接部分，如果＂筋不能动＂，关节的屈伸转侧受到阻碍，就会导致腰痛。＂肉为墙＂，＂肉＂包括现代医学的肌肉、皮下组织。
　　此外，督脉走行在整个脊柱正中，被称为＂阳脉之海＂，督脉发生病变就会出现＂腰脊强痛，不得俯仰＂，甚则＂脊强反折＂，＂脊强而厥＂。带脉＂横围于腰，状如束带，所以总约十二经脉及奇经中七脉也＂，故＂带之为病，腹满，腰溶溶若坐水中＂。＂衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰。＂
　　慢性腰痛除与肾、足少阴肾经、足太阳膀胱经密切关联外，还涉及＂筋-肉-督-带＂功能链的多个环节。中医骨伤科学将腰肌劳损、腰椎间盘突出症、骶髂关节损伤等都归属于＂腰骶部筋伤＂也证实了这一点。即便是像强直性脊柱炎，脊中央有椎管容纳脊髓、脊椎和椎间盘构成的一种锁链式的柱状，有脊神经根、肌肉和韧带、筋膜、血管等配合，这些组织结构损伤以及发生病变就会直接或间接引起腰背痛，这与我们的上述观点也是吻合的。
　　调肝血可柔筋脉、通带脉
　　筋的功能依赖于肝中气血的濡养，即＂肝生筋＂、＂肝主筋＂之意。肝的气血充足则筋力强健，故＂肝为罴极之本＂。如果肝的气血不足，腰部筋脉收缩、弛张失调，就会引发腰痛。＂带脉行于厥阴之分＂，如果搬重物伤到腰，瘀血阻滞带脉，也会使人腰痛，表现为腰脊疼，连扯到腹部，腰腹都疼，就像一条带状，病人翻身起卧都费劲。
　　根据《伤寒论》芍药甘草汤治阴阳两虚之腿抽筋，引申用于肝之气血不足，筋脉缩张失调所致的腰痛。临床上将原方中芍药、炙甘草的用量调整为白芍30克 60克，炙甘草10克 15克，并加赤芍活血祛瘀，加木瓜舒挛止痛。
　　《张氏医通·诸病门》中关于带脉病说，＂腰痛如以带束引痛，此属带脉为病，用辛味横行而散带之结，甘味舒缓带脉之急＂。《血证论》又说，＂带脉瘀血，宜用甲己化土汤＂，即芍药五钱、甘草三钱，以＂（甘草）甘入血分而能缓中……得白芍药则补脾，甲己化土故也＂而名。临证时，我们按上法调整芍药、炙甘草用量，并根据《血证论》原方加减法加入川芎、当归、桃仁等活血通络之品，以利于祛除带脉的瘀血。
　　补中气可壮肌肉、主宗筋、引带脉
　　脾胃不仅主肌肉，还主筋，并引带脉。如果脾胃气虚，肌肉失养而缩张失调可导致腰痛，表现为坠胀性腰痛，病人描述像有东西往下扯，时轻时重，屈伸或活动就会加重，喜温喜按等。
　　根据＂虚则补之＂、＂损则温之＂、＂劳者温之＂以及＂脾宜升则健＂的理论，选用善补中升阳的补中益气汤进行加减。方中黄芪＂助气，壮筋骨，长肉，补血＂；人参助黄芪补中益气；白术＂治死肌……和中补气＂，＂最利腰脐，腰脐利则水湿之气不留于肾宫＂；甘草补脾益气以＂长肌肉＂。四药相伍，补中益气而壮肌肉。当归活血通络，且＂润筋骨、皮肤＂；陈皮理气调中，可使诸药补而不滞；
　　为使脾胃之力直达腰肾，可以去掉升麻、柴胡，加川怀牛膝、桑寄生、独活、千年健；为加强脾胃主宗筋作用，可合芍药甘草汤；若腰痛重着，＂法当去腰脐之湿，则腰痛自除＂，可加薏苡仁、白术；带脉虚寒，阴雨天气腰部重痛，兼见＂腹满、腰溶溶如坐水中＂，治宜温中健脾，散寒止痛，可合用肾着汤；如果久痛不愈，当考虑活血通络之法，合用桃红四物汤加减。
　　温通督脉可强腰脊
　　＂督脉生病治督脉，治在骨上。＂因此，督虚寒的腰脊疼不仅要补肾，更要兼顾温通督脉。清代名医叶天士就指出：＂必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和。＂
　　他在《临证指南医案》中曾记载了一个腰痛的姓庄病人，经诊断考虑是督脉虚寒导致的。处方：生毛鹿角片三钱(切片)，鹿角霜一钱半，杞子三钱，归身一钱，生杜仲一钱半，沙苑一钱，茯苓一钱半，青盐调入三分。＂
　　这个方子有个特别值得注意的地方，在以枸杞子、当归身、杜仲、沙苑子补肝肾，强筋骨，茯苓、青盐引药人肾的同时，首用鹿角片和鹿角霜。可见此方重在补督脉之虚。叶天士认为：＂鹿性阳，入督脉＂；＂鹿茸壮督脉之阳，鹿霜通督脉之气，鹿胶补督脉之血＂；＂古人每以通络，兼人奇经＂。如果督脉虚寒明显，脊背疼痛牵及腰胯，可用《温病条辨》参茸汤(人参、鹿茸、附子、炒当归、炒茴香、菟丝子、杜仲)加减。
　　慢性腰肌劳损，病变在于肌肉、筋膜，以补中气与调肝血为主，兼以补肾；而腰椎间盘脱出症、强直性脊柱炎等是脊柱本身的病变，则以补肾壮骨、温通督脉为主，兼以补中气、调肝血，以阳和汤合乌头汤加减常能取得满意疗效。