不孕症医案三则

　　一、甘草泻心汤
　　治经期下利兼不孕症（少阳病）案
　　32岁。初诊于5月7日。
　　继发性不孕5年，9月流产后，月经后发，量中色淡质稀，1周净。基础体温测定双相，呈阶梯形上升，月经周期60天，卵泡期长达44-45天，黄体期仅8-9天。每次行经期，辘辘肠鸣，水样腹泻，经净后逐渐复常。平时胃胀痞满，嘈杂嗳气，便溏不成型，眠欠安而心烦，时发口疮。脉弦，舌淡红，苔薄黄腻。腹诊：心下痞满而硬，背部至阳穴处强压痛，按之而舒。证属胃寒肠热、虚实夹杂的少阳痞证。遂投甘草泻心汤：
　　炙甘草、半夏各10g，黄芩、干姜各5g，黄连3g，大枣5枚，党参10g，15剂。并嘱其自我按压至阳穴，每日12次，每次半分钟。
　　二诊时，心下痞硬减轻，经期腹泻次数大为减少，至阳穴压痛稍稍见减，便偏软。酌减分量，守原法治疗。末次月经在7月2日来潮，经期仍投原方，月经净后，停药观察。9月底，妇检已妊，来年5月，生一女孩，全家欢喜不尽。
　　临证心悟
　　六经辨证是以阴阳论为指导的＂治人为本＂的医学体系。阴阳，它所揭示的是机体在疾病发展过程中的整体状态变化，而不是疾病的病因、病位；是疾病的动因，而不是疾病的本原。
　　如此例患者，前医的不足之处，就是仅仅注重一脏一腑的局部异常，只在冲、任、肝、肾上寻原因，而忘记了在六经上求根本。
　　此案是少阳病变证，腹证＂心下痞硬＂是泻心汤类汤证的主要指标，但临床要确定为甘草泻心汤证时，必须考虑到伴随症状——眠欠安而心烦。可见腹诊与四诊合参并不矛盾。
　　二、桃核承气汤合大黄附子汤
　　治原发性痛经并不孕症（太阳、阳明合病）案
　　30岁。初诊于7月21日。
　　患者15岁初潮，每于经期左胁下至少腹针刺样疼痛，疼痛向左腿部放射，经期尚准，经量稍少，色紫暗有块，行经不畅。延至婚后，诸症有加，婚后7年未孕，西医诊为原发性痛经并不孕症，中医曾投少腹逐瘀汤等祛瘀未效。
　　诊见：形体虽丰腴，但面色暗而少华，便秘；脉弦涩，舌淡紫有齿痕，苔白厚水滑。腹诊：腹部充实，两侧腹直肌痉挛；左少腹急结，按之疼痛；左胁苦满。证属寒凝血瘀实证。方投桃核承气汤合大黄附子汤。
　　桃仁10g，桂枝15g，大黄、甘草各6g，元明粉10g（冲），附片10g，细辛5g（后下），7剂。
　　并嘱其用清艾条自灸左少腹急结压痛处，每日2次，每次15分钟。
　　灸、药后，大便通畅，每日一行，左少腹急结消失，重按之仍有痛感，两侧腹肌也稍有挛急现象。乃转为桂枝茯苓丸，连服35剂；每日坚持按时自灸。诸症悉除，经来痛消，停药观察。到1982年10月，停经，诊为早孕。此后胎孕正常，足月顺产。
　　临证心悟
　　患者瘀血阻滞证候明显，但泛投一般祛瘀剂却未果。虽然其中原因颇多，然而忽视腹证的特殊性可能是一个关键的因素。患者经期中出现自左胁下至少腹疼痛向腰腿放射的现象，是《金匮》所谓＂胁下偏痛＂而牵引他处疼痛的大黄附子汤的特殊腹证；＂少腹急结，按之痛甚＂是《伤寒论》中的桃核承气汤证。据日本汉方家桑木崇秀经验，凡＂下腹部（主要为左侧）有压痛与触及肿块时＂是桂枝茯苓丸的腹证。日本汉方家大冢敬节、矢数道明、桑大崇秀、寺师睦崇等对此均有论述。我据腹证活用经方并结合艾灸而终能生效。可见日本汉方家吉益东洞所教诲的＂腹证不详，不可处方＂的确为得道之言。
　　三、猪苓汤
　　治经前紧张症伴不孕症（阳明病）案
　　27岁。初诊于9月15日。
　　患者消瘦，婚后4年未孕，月经量中，色暗红，无血块，每于经前10天左右出现烦躁、头终、头晕、乳房胀痛、腹泻、下肢浮肿等症，每值月经来潮后自行减弱。来诊时，适值经前诸症蜂起，且作有口干、微咳、尿黄不利等。脉弦细数，舌红，苔薄黄。腹诊：全少腹胀满、脐下动悸。证属水热阻胞，阴津不足。投以猪苓汤：
　　猪苓、茯苓、泽泻各15g，阿胶（烊）10g，滑石粉（包）12g，7剂。
　　嘱其用清艾条自灸气海、关元穴，每日2次，每次10分钟。
　　经此灸、药兼施后，诸症递减。嗣后，嘱其每月经前10天，服猪苓汤7剂，并自灸关元、中极二穴。经此治疗3个月，诸症基本消失，遂停治观察。到1984年5月，娠妊试验为阳性，翌年1月分娩，产一男婴。
　　临证心悟
　　1.经前紧张症，其病因虽多，但其病理基础却有相同之处，即经前数天时，雌激素浓度达到高峰，出现水钠排出迟滞而发生电解质平衡失调，细胞外液增加而出现水肿，因此刺激乳腺增生而胀痛。这种水肿不仅表现于体表，也存在于内脏，包括脑组织，因而出现头痛、烦躁。
　　2.从六经辨证的角度来看，此案是阳明病水热相结的猪苓汤证。阳明为燥金，《易经》曰：＂火就燥。＂而《说卦》则云：＂燥万物者，莫熯乎火。＂日常生活经验告诉我们，离火近的地方干燥，那必然离火远的地方就会形成水湿。由此可见，阳明的燥热是造成津液不足与水湿蕴积的主要原因。少腹胀满、脐下动悸是水饮停聚之腹证；水气不行，故小便不利；水饮偏渗大肠则下利；水气犯胃则呕；射肺则咳；清阳不升则头痛而眩；饮邪久郁，气机不利则络脉痹阻，故经前乳房肿痛；阴亏火旺，灼津为痰，故形体消瘦、失眠、烦躁、舌红，脉数，参合腹、脉、舌症及诸临床主要表现，选投猪苓汤滋阴利水而取效。
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