降尿酸达标后就停药？取痛风石可根治痛风？医生盘点痛风治疗误区

　　治疗痛风的路并不短，很多时候都需要我们坚持。但是在诊治痛风患者的过程中，刘医生发现不少痛风患者对于痛风治疗存在不少误区。有些人受不住长期吃药降尿酸，有些人一直没有进行过规范治疗，有些人将痛风的辅助治疗当作主要疗法等。
　　痛风治疗，没有＂捷径＂，也没有＂特效药＂。哪怕有人传说尿酸氧化酶能够迅速降尿酸，但是人体的代谢机制得不到改善，那么这种快速降尿酸的方法也只是一时对患者有用。降尿酸，从来都是需要耐心、信心和恒心的结合。
　　在治疗痛风的道路上，痛风患者或多或少都走过弯路，进入过误区。有所谓＂神医＂的欺骗，有所谓＂天然降尿酸药＂的蒙蔽。我们终究还是缺少对痛风这种关节疾病的理性正确的认识。
　　昨天刘医生讲了痛风治疗的五个误区，有兴趣的可以看看《抗生素治痛风发作？降尿酸只用非布司他？医生盘点痛风治疗误区》。这五个误区分别是：痛风发作就打抗生素？关节不痛就可以不管？痛风发作可以用热敷吗？痛风药物只有非布司他？西药伤肾不如喝草药？今天继续来讲，痛风患者在治疗过程中，容易进入的另外五个误区。
　　2020痛风诊疗临床十大误区误区六：喝苏打水就能治痛风？医生：您平常都怎么降尿酸的啊？
　　患者：喝苏打水啊，每天喝四五瓶呢。不是说碳酸氢钠可以降尿酸吗？我不想吃药，就喝苏打水。
　　碳酸氢钠（小苏打）能不能治痛风呢？能也不能。碳酸氢钠、枸橼酸氢钾钠、乙酰唑胺等主要是用于碱化尿液。因为痛风患者的尿液pH值往往比正常人低，pH＜6.0时，每1000ml的水溶解尿酸的能力下降，尿酸盐离子容易转换为非离子型尿酸，不容易溶解入水；大部分痛风患者尿中含有大量的尿酸，当尿尿酸24小时排泄量超过1.0g时，约50%的患者有尿酸性肾结石。
　　碱化尿液的药物可以让尿酸盐离子不容易转化为非离子型尿酸
　　所以，碳酸氢钠主要用于痛风患者碱化尿液，让尿中碳酸氢根浓度升高，碱化尿液让尿酸不容易在尿中形成结晶或聚集。碳酸氢钠使用后，一般是以碳酸氢根的形式从肾脏排出，也可以以二氧化碳的形式从肺部排出体外。
　　但是，不是每个人都需要碱化尿液，比如尿pH值在6.2~6.9之间，保持了每日尿量≥2000ml，那么就不需要碱化尿液。另外，碳酸氢钠长期发亮服用，容易增加胃肠压力，让胃部扩张，常见嗳气；也能刺激胃部溃疡面，造成穿孔。有充血性心力衰竭、水肿、肾功能不全者需慎用；有胃轻瘫、消化道溃疡、胃出血、胃痛原因不明者需慎用；老年人、高血压患者也需慎用。
　　不同pH值的尿液溶解尿酸的能力不同
　　也就是说，并不是每个人都适合碱化尿液，而且碳酸氢钠对于降尿酸只能起辅助作用；一般使用促进尿酸排泄的药物苯溴马隆等时，常需配合碱化尿液。如此说来，其实对于痛风患者而言，也不是每个人都能喝含有碳酸氢钠的苏打水。
　　何况目前而言，我们所见到的苏打水中，有两种苏打水是不适合痛风患者饮用的。一种是含果糖的苏打水，其果糖成分可以升高血尿酸水平，减少尿酸排泄；一种是含二氧化碳的碳酸苏打水，其实并不能碱化尿液，反而可能让尿液呈弱酸性。
　　刘医生知道，痛风患者想降尿酸，没有几个想吃药。但是目前而言，无论苏打水、玉米须或车前草泡水，还是什么葛根菊苣茶、小分子肽等保健品，并不能起到降尿酸的作用；还请痛风患者擦亮眼睛，仔细辨别。
　　与其通过其它的＂偏方＂增加尿液排泄，不如直接每天喝2500ml白开水误区七：备孕期间也可以吃药？医生：您上次问我，如果要娃娃，是不是要停药？
　　患者：是啊，我妈催得紧，一直都希望我们生个孩子。我和我老婆在备孕。本来想停药，又怕停药了痛风发作。
　　生孩子，繁育后代是比较大的事情；现在年轻痛风患者比例在上升，不少患者在患上痛风时也面临结婚生子的问题。有痛风患者及家属担心高尿酸血症影响男子的生育能力，刘医生可以负责任的说，目前并没有相关研究表明长期高尿酸会对男性生育能力造成影响。
　　但是当痛风性关节炎已经发展到长出痛风石或出现关节畸形的时候，多少会给生活带来不便，影响正常的生活。另外如果病人有了尿酸性肾结石，导致尿路堵塞、尿流不畅，也容易引发尿路感染，导致生育能力受到影响。
　　痛风患者比较关心备孕期间是否可以用药，而且生一个健康宝宝
　　所以，对于患上痛风的患者，建议还是要规范治疗降低尿酸，减少痛风及其伴发疾病给生活带来的影响。如果要备孕，那么还是要尽量控制血尿酸浓度，如果能让血尿酸达标保持在360μmol/L以下是比较好的。
　　那么，备孕期间痛风患者能不能使用相关药物消炎镇痛或者降尿酸呢？我们来逐一看看这些药物是否对生育造成影响。秋水仙碱：欧洲抗风湿病联盟提出妊娠期使用小剂量秋水仙碱是安全的，但是美国FDA基于秋水仙碱的毒性将其分级为D级；刘医生的建议是备孕期出现急性痛风关节炎，不建议使用秋水仙碱。如已使用秋水仙碱，男性需要停药31天的时间可以安排备孕；女性需要停药95天左右再开始备孕。非甾体抗炎药：包括塞来昔布、依托考昔等药物，在实验中发现COX-2选择性抑制剂类非甾体抗炎药并不能影响雄性大鼠的生殖能力；但是扶他林、布洛芬、乐松等COX-2非选择性抑制剂，可能造成新生儿先天性畸形发病率。一般不建议在备孕期间大剂量使用，如必须使用可外用或小剂量服用，缓解后及时停药。如已使用非甾体抗炎药，男性需要停药1个月左右，女性则需要停药3个月左右，才可安心备孕。糖皮质激素：包括强的松、美卓乐等短效小剂量糖皮质激素在备孕期间允许但是不提倡服用；虽然大剂量的糖皮质激素与男性生育并没有直接影响，但也缺乏后续证据。刘医生的建议是备孕期间能不使用就不使用，尤其得宝松、地塞米松等长效激素药物，不建议使用。苯溴马隆：苯溴马隆通过抑制肾小管吸收尿酸降低血液中的尿酸水平，目前没有对苯溴马隆影响男性生育及妊娠结局的相关研究。刘医生的建议是备孕期间不建议使用。如已使用苯溴马隆，男性需要停药3个月左右，女性需要停药6个月左右。别嘌醇：别嘌醇主要是抑制黄嘌呤氧化酶的活性来抑制尿酸的合成，美国FDA妊娠期用药将其分为C级，有研究表明女性妊娠期服用此药可能会引起胎儿畸形，所以建议备孕期间停用。如已使用别嘌醇，男性需要停药3个月左右，女性需要停药6个月左右。非布司他：非布司他的作用机制与别嘌醇相同，考虑非布司他的心血管风险，刘医生建议对于这类药物还是在备孕期停药。如已使用非布司他，无论男女都请停用6个月左右再备孕。碳酸氢钠：理论上大剂量服用碳酸氢钠会干扰附睾内的酸性微环境，从而影响生精过程。虽然目前同样缺乏长期使用碳酸氢钠对生育能力影响的治疗，但还是不建议备孕期间服用。如已使用碳酸氢钠，男性需要停药1个月左右，女性无需停药。
　　痛风治疗备孕期间停药指南
　　总而言之，尿酸高不是怀孕的禁忌，但是相关的药物还是需要谨慎使用。我们要注意到，即使感冒，医生也不敢轻易给孕妇开相关感冒药物；何况是痛风。为安全起见，这些药物还是都至少停药3~6个月后再备孕。
　　另外需要给大家说的是，虽然痛风发病与多基因遗传有关，但并不属于遗传性疾病，所以不要因为患上痛风就不要孩子。
　　当然，为了避免痛风急性发作，还是要加强生活方式调理，戒烟戒酒也有利于备孕，不要暴饮暴食，避免食用高嘌呤、高果糖、高脂肪和高热量食物，多喝水，适当进行有氧运动，避免熬夜与精神紧张，避免关节受伤和受凉，同时密切监测尿酸、血压和血糖等。
　　痛风患者生活方式推荐误区八：尿酸达标就可以停药？医生：您现在尿酸多少？就开始问我是不是能停药？
　　患者：我尿酸降了一个月，现在到了300μmol/L，不是说这是达标值吗？达标了是不是能停药呢？
　　什么是痛风的达标治疗呢？达标要达到什么标准？不同阶段的痛风患者，达标治疗的目标不一样。痛风分为高尿酸血症阶段、急性痛风关节炎阶段、痛风间歇期阶段、痛风石（慢性痛风性关节炎）阶段和痛风肾阶段，每一个阶段有不同的降尿酸标准。高尿酸血症阶段：达标治疗的标准是将血尿酸长期控制在400μmol/L以下，在360μmol/L左右较好；痛风阶段：达标治疗的标准是将血尿酸长期控制在360μmol/L以下；痛风石及痛风肾阶段：达标治疗的标准是将血尿酸长期控制在300μmol/L以下。
　　高尿酸血症降尿酸治疗指征及痛风达标治疗标准
　　但是请注意，尿酸并不是降得越低越好，一般不建议血尿酸低于180μmol/L，因为可能造成低尿酸血症，出现尿酸氧化过激和神经老化造成痴呆。
　　痛风的达标治疗是要做什么，目的何在？达标治疗可以降低或避免急性痛风性关节炎发作频率；有助于减慢肾功能不全的进展，血尿酸每降低60μmol/L，肾小球滤过率可以改善1ml/min；有助于改善合并心衰患者的预后；有助于预防痛风石形成，溶解已沉积的尿酸盐结晶，预防慢性痛风性关节炎。
　　那么，痛风患者通过治疗后，达到了血尿酸的控制标准，是否就能停药呢？或者说降尿酸的药物要吃多久，是不是要吃一辈子呢？
　　痛风的临床表现形式与疾病进展
　　这里并没有准确的答案，我们要知道降尿酸治疗一旦开始，那么就需要终身维持血尿酸在达标水平以内。有不少患者会对此产生质疑，那不就是要终身服药？
　　刘医生个人经验认为，当用药降尿酸时，一般初始用药3~6个月，尿酸值就可以达标。但是此时还不能停药。如果当尿酸值持续达标6个月以上，而且期间无急性痛风发作，体内沉积的尿酸盐结晶也逐渐溶解，痛风石经过针刀镜或者关节镜取出后，那么可以考虑逐步减停药。
　　什么是逐步减停药呢？就是降尿酸药物是用药量递增法，到合适的血尿酸值不增量；减量也是逐步减，可以先减半，监测血尿酸，如果持续时间3个月以上依然保持着血尿酸达标，那么再减量，至最小维持量。
　　如果在最小维持量下，6个月内血尿酸值继续达标，且关节无尿酸盐结晶沉积，肝肾功能正常，无其他伴发疾病发生，那么就可以考虑暂时停药。停药期间，生活调理是贯穿始终的。
　　药物降尿酸达标治疗用药递减法误区九：蜂毒疗法可以治痛风？医生：您这手上腿上怎么都是针眼，千疮百孔的？
　　患者：我这是蜜蜂蛰的呢？听说蜂毒疗法可以治痛风，所以我就自己找蜂场，把手放进蜂箱里，让蜜蜂蛰。
　　蜂毒疗法是不少痛风患者关注的问题
　　蜂毒疗法，在中医中对于有些疾病是可以使用的，包括类风湿性关节炎、骨性关节炎等，相关理疗中也会用蜂毒疗法。
　　中医认为痛风的病因和发病机制在于人体的正气不足、脾肾功能失调，痰浊内蕴，复感风、寒、湿、热之邪，或饮酒伤食、过度劳倦、七情内伤，或外伤、手术等诱因，内外合邪，闭阻经脉，流注关节，发为痛风。
　　中医对痛风性关节炎的辨证治疗，遵循急则治其标、缓则治其本的原则，急性期治以清热除湿、通络止痛为主，慢性期常用健脾补肾、活血通络、化痰除湿、疏风散寒、利尿通淋等方法。通常采用中药内服、中药外敷、中医针灸、中医推拿、电针、经筋刀等方法治疗痛风。
　　痛风的中医药物治疗原理对比
　　而蜂毒疗法，并不是中医治疗痛风的主要疗法，常常是作为辅助疗法。蜂毒疗法可以在临床上用于治疗包括痛风在内的关节炎急性发作抗炎止痛，这主要是蜂毒中的蜂毒肽抗炎活性较强，是氢化可的松的100倍，但其治疗效果有限，而且需要考验中医医生的技艺。
　　中医蜂疗并不是采用蜜蜂直接蛰，而是蜂毒和针灸结合的疗法，一般是用蜜蜂毒针或涂搽有蜂毒的针灸用针，循经络和穴位施以不同手法的针刺。一般也需要掌握剂量，只有低剂量的蜂毒才能对神经系统、心血管系统产生作用。
　　目前临床上主要采用蜂针或蜂毒注射液对痛风进行辅助治疗。不建议自行用活蜜蜂对着中医所说的穴位或疼痛点蛰刺。因为不恰当的治疗，可能让皮肤过敏、蜂眼难愈或残留伤疤，严重的可能导致出现中毒等症状。
　　不建议采用活蜜蜂直接对穴位或疼痛点蛰刺误区十：取痛风石可根治痛风？医生：你手上的痛风石太大了，要取掉。
　　患者：为什么要取掉啊？医生，取了痛风石，是不是不用降尿酸了？是不是痛风根治了？我这＂石头＂长着又不碍事，不用取。
　　痛风石，一般常见于未规范治疗或未规律降尿酸的痛风患者，30%未规律治疗痛风的患者在5年内就可以形成痛风石，一般在诊断痛风10年内出现。
　　痛风石是由单核细胞和多核巨细胞包裹尿酸盐结晶形成的肉芽肿样物质，痛风石常出现在手、足、肘、踝及膝关节部位的关节、皮肤、肌腱以及滑囊。痛风石常见于慢性痛风患者，这类患者的血尿酸控制欠佳，同时痛风石不断向外周循环释放尿酸盐，又能导致血尿酸控制困难。
　　位于关节和骨骼的痛风石可以请示骨骼，同时引起关节反复出现急性痛风发作的炎症，导致患者会持续有关节骨骼的疼痛和活动受限。部分巨大痛风石或者溃疡性痛风可以导致关节畸形和关节功能严重受损；有些痛风石可以压迫神经和血管，导致关节出现功能丧失。
　　多个手指及手背出现痛风石，累及关节超过4个属重度痛风石性关节炎
　　对于痛风石性痛风如何治疗呢？首先局部热敷、理疗或是其它局部治疗方法，都不能让痛风石缩小或者消失；其次，痛风石的关键性治疗还是积极控制高尿酸血症。
　　首次发生的较小的痛风石，在直径＜1.5cm、质地较软的情况下，在给予积极的治疗让血尿酸长期维持正常后，经过一定的时间，痛风石可以完全消退；对于痛风石持续时间超过3个月以上，那么就需要长期的降尿酸治疗，消退的可能性只占50%。因为痛风石形成时间较短，其中沉积的尿酸还能与血液中的尿酸只有交换，适当降尿酸治疗，可以让痛风石的尿酸溶解进入血液，再由肾脏排出。而长期存在的痛风石，尤其质地较硬或较大的痛风石，已经失去了再吸收入血的可能。
　　X影像下可见第一跖趾关节较大痛风石，软组织肿胀及钙化
　　因此，目前认为，严重的痛风石可以采用针刀镜或关节镜进行手术治疗，主要包括：痛风石影响关节功能；痛风石直径＞1.5cm；痛风石破溃和（或）继发感染，伤口经久不愈；痛风石即将破溃，内容物即将流出；痛风石压迫神经、血管及肌腱；为降低体内的尿酸池，控制痛风反复发作；痛风石影响美观等。
　　对于痛风石手术治疗，一般是建议静止期进行手术，由于手术可以诱发急性痛风发作，所以围手术期需要给予积极内科预防治疗。现在对于痛风石的手术，属于比较精细的手术工作，需要尽量清除痛风石和受累组织表面尿酸盐结晶，同时通过液体的冲洗和器械的刨削切割，清除大量晶体和关节内的游离体。
　　针刀镜下痛风石取石
　　但是，痛风石手术对于痛风石性痛风患者而言，治疗仅仅是开始。在痛风石切除后，才有利于在进行降尿酸治疗的时候，让血尿酸进入达标的水平。对于痛风石患者来说，痛风石手术并不能根治痛风，主要还是为了改善关节功能和避免降尿酸没有达到理想的效果。
　　在取出痛风石后，只有血尿酸浓度持续达标，才能避免尿酸盐结晶再次在关节部位沉积以及侵蚀骨骼，这是预防痛风石复发和逆转高尿酸血症的基本措施，也是痛风治疗的目标。
　　#健康守护者##我的2020#
　　痛风医生刘良运，治疗痛风无良方，尿酸全靠坚持降，不要相信有奇方。文章科普不容易，认同观点请转发，点赞之交也是友，欢迎观点来碰撞。