桂枝汤，加减汤

　　桂枝汤为群方之冠。《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》里把桂枝汤均列为第一张方剂，是耐人寻味的。其加减方剂，向被历代医家所重视。本方可贵之处，就在于它有调和阴阳的作用，并有治病求本，本于阴阳这一涵义。方中五味药物，分阴阳两类，即桂枝、生姜为阳，芍药、大枣为阴，至于炙甘草则介于阴阳之间而能兼顾。本方的配伍意义：桂枝、生姜辛温为阳能发散卫分风邪，芍药、大枣酸甘化阴以滋荣分之阴，炙甘草温中补气，兼调荣卫而谐和阴阳。凡服桂枝汤，必须啜热粥以助药力，并应温覆衣服，微似汗出为佳。若发汗不出，或汗出如水流漓，则病必不除，用本方时以此为准。
　　在《伤寒论》113方中，有桂枝的计41方，以桂枝汤进行加减的则不下29方。所以在临床中，桂枝汤的应用机会为多。为此，我们不但应从理论上进行探讨，还必须结合实践加以印证，谨将临床有关医案附载于下，以供参考。
　　1.桂枝汤的临床应用
　　一、治疗荨麻疹：一男性患者，60岁，患荨麻疹，瘙痒钻心，数月不愈。切其脉浮而缓，并见汗出恶风，舌苔薄白而润。证属风邪稽留肌腠，荣卫不和，因发为风疹。治宜祛风调和荣卫，方用桂桂汤原方，不增添一味，药后啜热稀粥，温覆取汗，则疹消痒止。
　　二、治发热汗出：李某，女，53岁。每天都有两、三次发热汗出之证，患病已一年，闻其饮食二便尚可。曾按阴虚发热治疗，服药20余剂无效。脉缓软，舌淡苔白。辨为荣卫不和之证，为疏桂枝汤原方，服后取微汗，果热退汗出而瘥。
　　三、治汗出偏沮：孙某，男，39岁。患病为左半身经常汗出，而右半身则反无汗，左有汗而右无汗，界限分明。切其脉缓而略浮，舌苔薄白。《素问·阴阳应象大论》说：＂左右者，阴阳之道路也。＂此证为阴阳气血不和，故汗出偏沮，而左右阴阳不相谐和，致气血之乖戾。治宜调谐阴阳，令气血相和则愈。用桂枝汤原方，服后啜粥取微汗，从此其病获痊。
　　2.桂枝汤加减的应用
　　一、加味桂枝汤：
　　1.桂枝加桂汤：此方治疗火劫迫汗，针处被寒，核起而赤，必发奔豚，气从少腹上冲于心等证。如治一崔姓妇女，50岁，患病颇奇，自觉有一股气从内踝沿阴股上窜，行至小腹则胀，抵心胸则气短心悸，头出冷汗；少顷气下行则诸证随减，每日发作两三次，甚为恐怖。其人面色青黄不泽，舌质淡嫩，苔白而润，脉弦数，按之无力。
　　此证中医名＂奔豚＂，然如此证者实属罕见。且奔豚发作，皆因心阳虚于上坐镇无权，下焦肾之阴邪得以上冲。今阴来搏阳而与之争，故脉虽弦数而按之无力；况弦脉属阴，阴气上逆是以脉弦。当奔豚所过之处，则发胀、憋气、心悸等证，亦勿怪其然。舌质淡嫩则是心阳之虚。治宜助心阳，伐肾降冲，用桂枝加桂汤原方，另服黑锡丹6g，共服五剂，其病不发。
　　2.桂枝加芍药汤：此方仲景用以治太阳病下之后腹满时痛之证。余取其义用治慢性菌痢有效。录其案如下：王某，男，46岁。症见：每日大便作痢，达3-6次，不成形且有红色黏液，兼有里急后重。其脉沉弦而滑，舌质红而苔白。西医诊为慢性菌痢，粪检有红、白细胞，病延一年而治疗无效。
　　余辨此证为肝脾不调，气血不和，肝木乘脾，脾失运化，则阴阳不得升降，是以腹痛下痢，而脉弦。此证非寒非热，介于虚实之间，故补之无功，而寒热之治亦无效。治宜平肝和脾，调其气血，则不专治痢而痢亦可止。方用桂枝汤加芍药，共进四剂，大便逐渐成形而愈。
　　3.桂枝加葛根汤；此方治中风汗出恶风，反见项背强几几等证。在临床用它治疗冠心病的胸背作痛，阳明病的口眼斜，随证加减均有疗效。如张某，女，26岁。因乘长途汽车，面朝敞窗，疾风拂面，当时殊觉凉爽，比及抵家，发觉面肌拘紧，口眼歪斜。切脉浮，舌苔白而润。证属风中阳明经络，正如《金匮要略》所说：＂络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，涡僻不遂＂之证。治宜疏散阳明经中风邪，方用桂枝加葛根汤，另加白附子、全蝎。服两剂汗出邪解，其病遂瘳。
　　4.桂枝加人参汤(简称新加汤)：此方治发汗后身疼痛，脉反沉迟等证。余在临床用治妇女产后、或行经后，由于失血荣虚出现的身体疼痛，用此方往往获效。曾治樊姓妇女，新产之后忽而身痛，曾服生化汤两帖无效。随我实习的学员诊为气血两虚的身痛，用当归、黄芪等补药服之有效，但未痊愈。切其脉沉缓无力，舌淡苔薄白。嘱改用新加汤，三剂而痛止。学员不解其意，余说关键在于桂枝、生姜能使人参、芍药补营血的作用于体表，它补而不滞，又使荣卫作用加强，所以其效更著。
　　5.桂枝加附子汤：此方治发汗遂漏不止，恶风而小便难，四肢微急，难以屈伸等证，可见此方有固阳摄阴，又有祛风止汗等作用。余认为对老人阳虚患外感，脉沉而汗出恶风的，用此方而加大附子剂量，以温经扶阳为正邪兼顾之计。它与麻黄附子细辛汤证的区别，是以汗之有无为抉择。如服桂枝加附子汤不瘥，则当急固其本，用四逆汤。
　　6.桂枝加黄芪汤：仲景用此方治疗黄疸脉浮，日久卫虚之证。意在言外，当具有发热汗出的证候在内。然此方在临床上治疗神经炎、手足麻木也极有效。
　　7.桂枝加当归汤：此方治疗荣卫不和所致荣卫不足，或因汗出过多，荣阴外泄等证。故徐灵胎主张应于桂枝汤内再加当归。余用此方治左半身麻木，而脉细舌淡的往往奏效。
　　8.桂枝加栝楼根汤：此方治津液不足，太阳经脉燥急发生的痉证，表现为身体强，几几然。它与桂枝加葛根汤证对比，而有脉浮与脉沉、口渴与不渴之别。
　　9.桂枝加厚朴杏仁汤：此方治疗太阳病中风证兼见气喘。在临床凡外感风寒，脉浮缓而舌苔白的皆可用。用此方应与麻杏甘石汤相比，以辨出寒热；若与麻黄汤相比，则应辨出表虚与表实。
　　二、减味桂枝汤：
　　桂枝去芍药汤：此方治疗太阳病，下之后脉促胸满之证，以及心脏病伴发的胸满、短气、咳嗽等证，也同样有效。
　　三、有加有减桂枝汤：
　　1.桂枝去桂加茯苓白术汤：此方治服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利之证。余用此方治疗＂水悸＂和＂水痞＂，腹诊时又有腹肌痉挛的，此方有效。昔陈修园于嘉庆戊辰，治吏部谢芝田令亲之头项强痛，身疼心下满，小便不利；服表药无汗反烦，六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病，谛思良久，曰前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便得利，则所有病气，俱随无形之经气而汗解矣，用桂枝去桂加茯苓白术汤遂瘥。
　　2.桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤：此方治火劫迫汗，心胸阳虚，使痰水之邪上迷心窍，发为惊狂卧起不安等证。余师其说，用治精神分裂症，舌淡苔润滑的用之有效。服药后有时作吐，亦不可不知。
　　3.桂枝去芍药加附子汤：此方治疗太阳病，下之后脉促胸满，而且恶寒等证。余宗其义，治疗心胸阳虚，寒邪凝滞为痹，亦有疗效。今录治案如下：王某，男，46岁，建筑工人。多年来胸中发闷，甚或疼痛，遇寒冷气候则甚，并伴有咳嗽气短等证。切其脉沉弦而缓，握其手则凉，询其溲则清长，视其舌质淡嫩，苔白略滑。证属心阳不振，阴霾布于胸中，气血为之不利，亦胸痹之证类也。治宜温补心阳，以解寒凝。用桂枝汤除姜枣仅三味药，患者流露不信之色。一周后欣然来告，称连服六剂，一次比一次见轻，多年之胸中闷痛得以解除。
　　综上所述，桂枝汤能解肌发汗，又能调和荣卫、调和气血、调和脾胃、调和阴阳，又能下气降冲、扩张血脉、缓解痉挛，故为群方之冠，而有它的独特之功，故其治疗范围为广。
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