痛风是可以治愈的关节病，医生详解痛风临床治愈标准

　　＂专一＂的痛风病人吴先生
　　吴先生来复查他的痛风，我对他说：＂您可以在当地复查您的相关情况。＂但他还是每个月9号准时来找我，他说：＂刘医生，不知怎么回事，见到您我心里舒坦些。＂
　　吴先生是重庆人，其实他没有必要舍近取远。痛风患者的复诊，通常也就是检查血尿酸、肝肾功能、大便常规和潜血、血压、血脂、骨密度，特殊检查还有肾脏B超。这些普通的检查项目，在哪个医院都可以检查。
　　痛风是一种慢性病，痛风患者常常如吴先生一样，要面临长期服药治疗的问题，对于疾病的管理也要重视连续性。像吴先生对于治疗痛风依从性这么高的患者，我还真不多见，我问吴先生：＂是什么让您这么坚持来复查的呢？您治疗痛风已经有一年半的时间了，很不容易呢！＂
　　脚部痛风石性痛风急性发作出现红肿和剧烈疼痛
　　吴先生说：＂我是痛怕了！刘医生，您知道的，我那是一茬接一茬的痛；割韭菜都还得等它长起来，我来治疗前，急性痛风哪有停的时候呢。＂
　　也是，我想起吴先生刚来医院就诊的时候，还是坐着轮椅来，痛得直呼＂救命＂。痛风这种病，急性发作时，真是让人疼得受不住；有人比较过其疼痛程度，说堪比生孩子时的疼痛。当时的吴先生问：＂刘医生，是不是割了这只脚，我就不疼了？＂
　　我知道他是在说笑，以此来让自己显得不是十分紧张。但还是很正经地回答他：＂您以为您体内的尿酸盐就只会在一个地方结晶？要不顺便另外一只脚也处理了？＂
　　尿酸盐结晶沉积在关节，引起身体免疫反应，出现关节发炎的急性痛风＂麻烦＂的吴先生的＂无理＂要求
　　想想看，吴先生来就诊时还真是＂麻烦精＂，问了我不少问题，比如，＂是不是急性痛风止痛了就没事了？要不您多给我打几针止痛针，这样就很长时间不会痛了。＂还有，＂刘医生，您能把我全身的血给换了吗？换那种没有尿酸在里面的血。＂诸如此类的＂无理＂要求还真不少。
　　当真正开始治疗痛风后，他的＂取闹＂倒是减少了。住院治疗期间，每一项治疗他都遵医嘱：我告诉他，免疫吸附治疗不是换血，而是将血液过滤，用抗原-抗体免疫反应或吸附材料，去掉抗体、抗原和尿酸盐晶体，虽然做不到把尿酸清除，但还是能够短期内降低尿酸池浓度。我告诉他，针刀镜不仅仅能取痛风石，对关节部位有尿酸盐结晶沉积也能通过针刀镜下微创治疗进行刨削、冲洗清理，可以减少急性痛风发作频率，避免尿酸盐结晶沉积后形成痛风石。我告诉他，药物治疗是长期的过程，急性期消炎镇痛，缓解期持续降尿酸，这样才能让痛风控制住，避免反复发作。
　　坚持治疗一年半，吴先生急性痛风性关节炎没有再发作，尿酸也降得还不错。对于他这种通过24小时尿尿酸检查确定属于尿酸排泄低下型的患者，需要长期服用苯溴马隆，辅助以碳酸氢钠降尿酸。
　　但是有多少人又能像吴先生一样坚持降尿酸治疗呢？有些痛风患者病情稳定、很少发作后，就开始自行停药减药，过了两三年，发现长出痛风石，这时候后悔当初没有坚持下去，也只能亡羊补牢，耗费更多的时间和精力。
　　尿酸没有得到规范控制，尿酸盐结晶容易沉积在关节，造成痛风石痛风不能根治但能临床治愈
　　和糖尿病、高血脂、高血压等代谢性疾病一样，一旦患上痛风，就需要终身警惕。虽然随着人类基因组计划的完成及遗传研究技术的不断进步，发现高尿酸血症和痛风与遗传基因有很大关系，但是痛风的家族遗传性在世代和家系中出现是无规律的。尤其原发性痛风石常染色体显性遗传，但外显性不完全。
　　也就是说，让高尿酸血症有机会变成痛风关节炎的还是长期不良的生活习惯。所以，就诊不良生活习惯，尤其养成正确的饮食习惯、饮水习惯、卫生习惯和运动习惯是控制痛风病情的基础，其中以控制嘌呤饮食、热量饮食、脂肪饮食是重中之轴。对大多数早期痛风性关节炎的患者而言，做到了这一点，就可以长期控制痛风病情。
　　容易导致痛风发作的场景
　　但是，就如吴先生这样的痛风患者，其实并不幸运。这不幸运一半是由于自己造成的。吴先生初发痛风，虽然医生交代调理饮食和合理运动，但是他进入痛风缓解期后就将医生＂良言＂抛诸脑后，不规范降尿酸，尿酸依然居高不下，导致痛风还会不时用剧烈的疼痛来折磨患者。
　　而比吴先生更不幸运的一些痛风患者，是不相信痛风能被医治，觉得风湿免疫科医生都是在＂骗人＂。在长期我行我素后，等到痛风的并发症诸如痛风石、痛风肾以及泌尿系统结石后，才来就医。这时为时已晚，治疗会更显复杂。
　　现代医学不能实现痛风顽疾的根治，痛风患者心中有数，医生也确实束手无策。幸运的是，医生虽然没有办法帮助痛风患者将尿酸完全从身体内＂拔除病根＂，但是却有信心让痛风患者达到临床治愈。
　　痛风患者的临床治愈标准包括：迅速有效地终止急性发作；预防急性痛风性关节炎复发；纠正高尿酸血症，预防或逆转因尿酸/尿酸盐结晶对关节、肾脏或其他部位沉积所导致的损伤；预防或逆转伴发的相关疾病，如肥胖、高血脂、高血压等；改善心血管事件高风险的高尿酸血症及痛风患者的生命预后。
　　接下来，刘医生将对这些临床治愈标准进行解读。
　　医生经常无奈：＂有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。＂痛风治愈标准之一：稳定尿酸水平
　　合理的降尿酸治疗是痛风治疗中至关重要的环节，采用饮食、运动、药物、理疗以及其他相关规范治疗的综合作用，尽可能减少尿酸合成，促进尿酸排泄、纠正高尿酸血症，让血尿酸浓度经常保持在正常范围内，以有利于痛风病情控制。
　　降尿酸治疗的目标是预防急性痛风发作、预防痛风石的产生、促进痛风石的溶解以及预防慢性痛风性关节炎的出现。要达到这一目标，需要将血尿酸水平维持在＜360μmol/L的范围内；对于痛风性关节炎症状长期不缓解或者有痛风石的患者，需要将血尿酸水平维持在＜300μmol/L的范围内。
　　痛风复发率与尿酸水平存在正相关性目前大多选择长期的降尿酸药物治疗降尿酸，主要包括抑制尿酸合成药物、促进尿酸排泄药物以及尿酸氧化酶三类。总体而言，建议结合患者尿酸排泄情况、有无尿路结石以及肝肾功能等情况来选择药物。尿酸生成过多或者合并尿路结石患者，首选抑制尿酸生成的药物，主要包括别嘌醇和非布司他等黄嘌呤氧化酶抑制剂；尿酸排泄低下的患者可以选择促尿酸排泄药物，主要包括苯溴马隆；对于顽固性痛风或者痛风石患者，可以选择尿酸氧化酶治疗。必要时可以采用碱化尿液的药物或两类降尿酸药物合用。通常各类药物初次使用都要从小剂量开始，逐渐加量，根据血尿酸水平调整剂量，同时严密监测副作用。
　　主要降尿酸药物的种类及选择生活和饮食调整是控制尿酸的前提条件，主要包括管住嘴、多喝水、迈开腿、减减肥等。通常来说，少吃高嘌呤食物，控制每日嘌呤摄入量在200mg以内，注意高果糖食物，避免白酒、啤酒等酒精类饮料；选择快走、慢跑、跳舞、打太极等合适的有氧运动，注意防寒保暖；多喝水有利于尿酸随尿液排泄，肾功能正常的情况下可以每日饮水超过2500ml以上，保持每日尿量在2000ml以上；控制体重主要包括多坚持运动，尽量选择低热量、低脂肪、高膳食纤维的食物。
　　高尿酸血症及痛风患者的饮食要点痛风治愈标准之二：控制急性痛风发作
　　急性痛风性关节炎发作，应该采用药物治疗，在急性痛风发生24小时内开始，维持7~10天或直至完全缓解。在急性痛风发作期间，原则上不开始进行降尿酸治疗，正在进行的降尿酸药物不要间断。在评估严重性的基础上，给予单药或者联合用药进行治疗。
　　急性痛风性关节炎进入间歇期后，应该坚持进行降尿酸治疗，并努力减少复发次数，防止慢性痛风性关节炎的形成与关节损害，保证关节功能正常。急性期的药物治疗：急性期药物治疗，对于轻、中度痛，单关节或者少关节疼痛，采用单药治疗；对于重度痛，多关节疼痛，采用初始联合治疗。秋水仙碱采用小剂量使用，不建议使用大剂量；非甾体抗炎药，使用非选择性非甾体抗炎药时应该注意消化系统不良反应，使用选择性非甾体抗炎药应该注意心血管系统不良反应；糖皮质激素用用关节注射长效或者全身使用中小剂量；联合用药，如果出事单药无效，可以采用秋水仙碱加非甾体抗炎药等联合用药治疗，但不建议激素与非甾体抗炎药联合。
　　急性痛风性关节炎的发作机制间歇期的预防治疗：开始应用降尿酸药物治疗后的最初6~12个月是急性痛风性关节炎的好发阶段，容易出现溶晶痛现象，这期间联合应用小剂量秋水仙碱或非甾体消炎药能够预防急性痛风发作。预防用药应该在降尿酸药物应用之前的2周或者降尿酸治疗的同时就开始应用，并持续用药1~6个月，直至血尿酸水平达标且无急性发作。
　　急性痛风关节炎药物治疗的作用机制痛风治愈标准之三：预防并发症发生
　　痛风的并发症主要包括痛风性肾病的发生与泌尿系统尿酸结石的形成，预防并发症是保持良好的肾脏功能，也是为了让肾脏功能可以正常排泄尿酸。通常来说，对于急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病以及尿酸性肾结石，可以采用以下的治疗策略：急性尿酸性肾病的治疗：急性尿酸性肾病可能有致病危险，但是经过恰当积极治疗可以让病情逆转，重要的一点是降低尿中尿酸水平。主要包括低嘌呤饮食、多饮水；在急性尿酸性肾病时，采用利尿剂快速利尿，让蓄积在肾、尿路中的尿酸较为迅速地随尿排泄；增加尿量及碱化尿液，降低尿中尿酸浓度并增加其可溶性，尽可能维持尿pH值在6.2~6.9之间；降尿酸药物的使用，根据肾功能情况不同持续使用降尿酸药物。
　　合并肾功不全痛风者降尿酸药选择慢性尿酸性肾病的治疗：慢性尿酸性肾病主要是高尿酸血症引起的，因此治疗以降低血尿酸浓度为主，并使其维持在300~300μmol/L以下。除避免吃嘌呤含量高的食物、戒酒、控制体重外，还需要控制蛋白质入量减轻肾脏负担；血肌酐正常时保持每天3000ml以上液体摄入，保证每日尿量达到2000~3000ml，增加尿酸排泄和阻止尿酸在尿路沉积；使用利尿剂的同时避免使用噻嗪类利尿剂、呋塞米等；保持尿液碱性，促进尿酸的排出，防止尿酸沉淀形成新的结石；应用降尿酸药物从小剂量开始，根据肾功能损害程度与合并症存在与否选择药物。
　　肾脏的运行与痛风性肾病尿酸性肾结石的治疗：尿酸性肾结石治疗的目的是：解除痛苦，保护肾功能，尽可能去除结石病防止其复发。在肾绞痛时可以采用肌肉注射药物让症状好转；结石小、健康状况佳的患者要避免长期卧床，弯腰叩击肾区，促进结石排出；可以采用中西药联合治疗促进结石排出；饮食控制，多饮多尿，碱化尿液，使用避免尿酸生成的药物；对于比较大的结石，通过外科手术取出。
　　手术取出的尿酸性肾结石痛风治愈标准之四：预防伴发疾病发生
　　近年来，随着降尿酸药物的发现及应用，因为痛风肾所致的肾衰竭死亡的病例明显减少，但是痛风的合并症比如肥胖症、脂质代谢紊乱、高血压、高血糖、动脉粥样硬化疾病等都成为影响痛风预后的中药原因。因此痛风和高尿酸血症的合并症治疗应该互相兼顾，不能顾此失彼。
　　在做痛风相关性疾病治疗前，应该检测是否有痛风伴发疾病痛风合并糖尿病的治疗：合并糖代谢异常，主要是抗糖尿病药物的选择，胰岛素可以促进尿酸合成与抑制尿酸排泄，升高血尿酸水平，而且所引起的高胰岛素血症对心脑血管疾病可能有加重作用，因此一般不首选。当前主要推荐噻唑烷二酮类和双胍类药物，这两类药物不刺激胰岛素的分泌，而且可以明显降低胰岛素抵抗，不仅可以降低血糖，还可以降血脂和血压。
　　糖代谢异常多表现为胰岛素无法正常发挥作用痛风合并高血压的治疗：首先需进行生活习惯的改变，比如饮食习惯，予以低盐和低嘌呤饮食，其次采用药物治疗。药物治疗优先考虑血压管理，血压的控制有利于尿酸水平的下降，优先使用对尿酸代谢没有影响的降压药物，一般首选血管紧张素转换酶抑制剂等，如果患者伴有心理衰竭需要使用利尿剂时，可采用比较温和的利尿剂。对于接受降压治疗后，降尿酸药物的治疗目标是维持血尿酸在360μmol/L以下；降尿酸药物的选择，应该根据病型进行分类，根据肾功能不全的程度、肝功能是否损坏来决定选择药物种类和使用剂量。
　　高血压是高尿酸血症的常见合并症痛风合并高血脂的治疗：这此类合并症的患者应该双管齐下，尤其针对致动脉硬化疾病的脂质异常予以治疗。如果甘油三酯偏高可以选用非诺贝特治疗，对血尿酸水平也有明显降低作用，尤其是对于尿酸排泄低下型患者。另外，需要注意的是，一般不主张两类调脂药合用，因为可能会出现严重的药物毒性反应，如肝损伤、横纹肌溶解症。
　　血脂异常和高尿酸血症都与不正常的饮食有关痛风治愈标准之五：阻止尿酸盐结晶沉积
　　对于进入慢性痛风性关节炎的痛风患者而言，痛风石是主要表现特征。一般来说，对于痛风石＜1.5cm，可以通过逐步的降尿酸治疗溶解；对于皮下组织内的较大痛风石，可以采用手术进行清理；对于痛风降尿酸治疗无效，关节处沉积有尿酸盐结晶，也可以通过手术清理尿酸盐结晶，降低尿酸池水平。
　　研究显示，痛风石性痛风患者手术联合降尿酸药物治疗14天左右，血尿酸值显著下降，而没有进行手术的用药者，血尿酸直到第21天才与用药前有较大的差异。长期随访发现，术后联合降尿酸药物可以让血尿酸平稳下降，且血尿酸浓度容易控制，急性关节炎的发作频率减少。
　　针刀镜下尿酸盐结晶
　　另外，因为痛风石机械性压迫或长期化学性刺激作用，影响肌腱的滑动和关节活动，严重者沉积可以造成软骨破坏、骨坏死、关节强直及功能障碍和各种畸形，最后致残。手术切除较大的痛风石，可以降低体内尿酸池，且切除正在增大的痛风石，可以防止皮肤破溃、骨关节和软组织进一步破坏，矫正畸形，改善外观，保留个改善关节功能。
　　目前主要采用针刀镜和关节镜微创治疗关节内尿酸盐结晶和痛风石，其原理主要包括：关节内使用刮匙或刀清除尿酸盐结晶，滑膜刨削后炎性渗出减少；关节内清理和大量生理盐水冲洗，去除致炎物，包括尿酸盐结晶、浑浊关节液中的大量炎症介质；针对软骨或骨缺损及半月板病变进行相应的手术治疗。
　　但是，针刀镜或关节镜治疗并不能替代药物及饮食控制等全身性降尿酸治疗，这是我们必须注意的。
　　镜下痛风石取石手术治疗临床治愈痛风的预后
　　痛风性关节炎是属于慢性、代谢性、晶体性、风湿免疫性疾病，如果能够及早诊断，遵循医嘱，大多数痛风患者可以如正常人一样饮食起居、工作生活。慢性期痛风患者经过治疗，痛风石可能缩小或溶解，关节功能可以改善，肾功能障碍也可以改善。
　　总而言之，要让痛风达到临床治愈，与治疗措施是否得当，急性期控制是否迅速，间歇期是否坚持治疗，生活调理是否同步进行，都有密切关系。
　　而吴先生的坚持治疗，让我看到了一位慢性痛风性关节炎患者坚持自我管理、遵从医嘱、定期复查达到了＂临床治愈＂的过程。我希望他继续坚持治疗，继续保持对痛风的达标管理。