家庭医疗汗证气机不调证医案

　　特别提醒：
　　患者情况各有千秋，治疗应从实际出发，在临床医师指导下进行，不可照搬。
　　大家好，我们先来看一则医案。
　　杨某，女，48岁，因＂反复汗出1月余＂于2020年9月21日（白露第14天）来我科门诊初诊。
　　主诉：反复汗出 1月余。患者1月前 情绪激动后出现汗出，以头汗及手足心汗出明显，动辄尤甚，伴四肢皮肤瘙痒，急躁易怒，夜寐不安 ，可自行缓解，但情绪激动时上症反复出现。病程中 无畏寒怕冷、口干口苦、胸闷、心悸、手抖等不适 ，未行系统诊治，今日来我科门诊就诊。
　　现症见： 汗出，以头汗及手足心汗出明显，急躁易怒，四肢皮肤瘙痒， 神疲乏力 ，纳可，夜寐不安，小便调， 大便秘结 ，两日一行。察其舌暗红，舌苔薄白，舌下脉络无迂曲，切其脉弦细。既往无特殊病史。
　　此乃 气机不调证 ， 法当疏肝理气、补益脾肾、行气活血 ，方拟疏调汤加减治之，具体处方如下：
　　北柴胡20g，枳壳10g，白芍15g，
　　当归10g，丹参10g，白术12g，
　　香附10g，郁金10g，茯苓 20g，
　　薄荷6g，炙甘草 6g。
　　服法： 上述诸药纳入罐中，以武火煮沸，后文火煎煮30min，头煎取汁150ml，二煎取汁150ml，两煎相混，分三次服用，日一剂，共七剂。
　　嘱其： 适寒温，勿劳累，调畅情志，清淡饮食，不适随诊。
　　二诊： 患者服药1周后，于2020年9月28日复诊， 诉上述症状减轻，睡眠状态、皮肤瘙痒等症状较前明显好转，汗出、急躁易怒等症状较前稍有缓解 ，察舌暗红，少苔， 患者症状虽减轻，但仍有肝郁气滞之象，且疏肝后患者阴伤本质显露 ，故原方合二至丸，加知母、黄柏，增加其滋阴降火之功，续服7剂。
　　按语： 患者＂反复汗出1月＂，符合祖国医学＂汗证＂范畴。女子七七，脏腑精气衰微，天癸竭，女子以肝为用，肝不藏血，则阴血日渐亏虚，阴虚则虚火上浮，火迫津液致汗出；肝郁气滞所致汗出不畅，以头汗及手足汗出为主，皮肤瘙痒为汗郁于皮毛内。肝经阴血亏虚，肝失所养，肝失疏泄，故情绪急躁易怒。阴虚而不藏气，故气随之虚衰，故见神疲乏力；肝不藏魂，故见梦多、夜寐不安，肝失疏泄，气机升降不利，腑气不降，故见大便秘结。察其舌暗红，舌苔薄白，舌下脉络无迂曲，切其脉弦细，为气郁之象，故在治法上应当以疏肝理气、补益脾肾、行气活血为主。患者服用7剂后，症状明显缓解，察舌暗红，少苔，可见气机疏通后阴虚本质暴露，故合二至丸滋补肝阴，加知母、黄柏清解虚热。
　　本案采用国医大师张震的气机疏调汤作为底方加减，方中以四逆散作为主体疏解气机郁滞，使气可通达全身，其中柴胡入肝胆经，既可升发阳气，又可疏解肝郁、调畅气血；香附为＂气病之总司＂，入肝脾经，疏气开郁，郁金可入肝胆经，专擅散郁遏不散者，郁金、香附均能入气入血，配合当归补血活血，气血同治之意不言而喻；白芍养肝柔肝；以白术、茯苓、甘草入脾胃健补脾气；薄荷辛温走散，入肝胆经，能以其行散之力助柴胡疏肝，《本草新编》中记载＂薄荷不特善解风邪，尤善解忧郁。＂。原方中尚有淫羊藿，因其温热性质恐有伤津之虞，故减之；加入当归，注意补益患者阴血不足的情况。以上诸药共同配伍，散敛结合，速缓同用，既能消除郁结之邪，又少佐匡扶正气，具有疏调气机、补气行气之效。
　　张震根据多年的临床诊疗实践经验，认识到疏调人体气机必须要疏利肝气与调护脾肾相结合，不可单用理气疏肝解郁之法，首次提出＂一体两翼＂的基本治疗理念，＂一体两翼＂是指以肝为主体，脾肾为两翼，在疏泄调达肝的作用的同时，顾护先天及后天之本。张老认为，治病救人如同行军打仗，用药如同用兵，肝属于将军之官、脾属于仓廪之官、肾属于作强之官，就如同行军打仗一般，让有谋略之才的将军之官当主帅领军，掌管粮草的仓廪之官当后勤不断供养，充满智慧的作强之官当军师作参谋，如此打仗能使胜算增大。