硝酸酯类药物的合理应用误区及滥用现象

　　硝酸酯类药物的作用机理
　　对硝酸酯药理学和临床应用的研究在近年来的重视度得到了很大程度的提高。临床上常用的硝酸酯主要有3种，硝酸甘油、二硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯。它们的基本作用是扩张血管平滑肌，作为血管平滑肌的松弛剂，既具有扩血管药物改善血液动力学的共同特点，又具有解除和预防心绞痛的发作的特点，改善心肌供血(氧)。
　　硝酸酯类药物的各种制剂
　　根据硝酸酯的不同特性及临床治疗和预防的需要，又制成不同的给药途径。根据硝酸酯的药代动力学不同，可分为快速起效制剂和中长效制剂，临床上可通过不同硝酸酯及不同的给药途径，来满足临床的不同需要。快速起效制剂:1.舌下给药途径:有片剂(硝酸甘油、二硝酸异山梨酯)、喷雾剂(硝酸甘油、二硝酸异山梨酯)，特点是起效快，作用时间短，没有肝脏的首过代谢作用，主要用于缓解急性心绞痛发作及减轻左心衰竭肺水肿症状。这类药物的质量是十分重要的，片剂应快速化解，喷雾剂应是每喷有准确的剂量。2.静脉给药途径(硝酸甘油、二硝酸异山梨酯): 特点是起效快，作用恒定，易于调节剂量，没有肝脏的首过代谢，主要用于不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、急性左心衰竭及肺水肿等。二硝酸异山梨酯通常应用剂量比硝酸甘油(NTG)高，心率加快比NTG少。静脉制剂直接作用于血管内皮，因此质量也非常重要。渗透浓度高的静脉制剂不宜应用。中、长效制剂:主要用于冠心病的长期治疗，预防心绞痛的发作，可通过以下2种给药途径实现。1.口服给药途径: 硝酸甘油缓释剂型目前很少应用;硝酸异山梨酯半衰期为30~40分钟，口服生物利用度较低，有普通制剂和缓释制剂;5-单硝酸异山梨酯，半衰期为4~5小时，口服没有肝脏的首过代谢，生物利用度100%，有普通制剂，20mg/片和缓释制剂。缓释制剂又有不同药厂不同的剂量和特点，如长效异乐定50mg系由30%速释及70%缓释组成的胶囊制剂。依姆多60mg/片，片药有刻痕，半片为30mg。德明为40mg/日。2硝酸甘油贴片经皮给药，可持续释放药物，无肝脏首过代谢。由于硝酸酯的不同特点，并非每种硝酸酯均能以各种途径给药，如半衰期长、脂溶性弱的5-单硝酸异山梨酯就不宜经舌下、静脉、皮肤途径给药。急重的患者临床上需要静脉给予硝酸酯时，需要选择起效快、作用恒定、易于调整、停药药物作用在短时间内消失的药物，硝酸甘油、二硝酸异山梨酯是可用的。而5-单硝酸异山梨酯静脉给药就不能满足这些需求。药代动力学研究证明，当以常规剂量(4mg/小时或8mg/小时) 静滴5-单硝酸异山梨酯时，起效分别落后于一次性口服10mg或20mg;连续静滴时需近24小时才能达稳态浓度(4~5个半哀期)。而且血药浓度不断升高，若以较大剂量连续静滴，存在药物蓄积和产生低血压等不良反应的危险大于硝酸甘袖、二硝酸异山梨酯;另外，5-单硝酸异山梨酯药物作用滞后，给调整剂量带来困难。由于半衰期长，一旦产生蓄积和低血压等不良反应，就很难通过调整剂量来改善。5-单硝酸异山梨酯的静脉给药途径，是不合理用硝酸酯的典型案例。
　　硝酸酯耐药现象及预防
　　硝酸酯为什么会产生耐药性?前主要有两种学说，假性耐药机制和细胞内耐药机制。合理用药是防止硝酸酯耐药性最主要的临床理念，即通过提供硝酸酯空白间期而不是长期连续用药来实现，一般需提供8小时的低硝酸酯间期。为避免耐药性的发生，静脉给药仅在危重病例应用，连续静滴24小时者不宜>3天，如需要可1次/日，每日给药10~16小时，避免长期连续24小时给药。口服：1日多次的药物要偏时性服用(2次/日，早晨7:00~8:00，下午3:00~4:00,最后一粒不晚于下午6:00)或采用1次/日长效制剂(药物本身提供低硝酸酯间期)。贴膜:贴膜每日<16小时(早晨贴上，睡前取下)。口含化片及喷雾剂为急救用药。另外，应避免口服、静脉、皮贴等联合使用，不宜靠增加剂量及连续静脉使用等方法来解决心肌缺血。不合理的应用必然带来临床效果下降及不断的增加剂量。每个医生应该了解每个剂型的特点，药物半衰期及患者的病情，及时给药及其他治疗方法加以补充。至于抗耐药性的一些药物研究，如同时使用含巯基的血管紧张素转换酶抑制剂、肼苯达嗪、抗氧化剂、蛋白激酶C拮抗剂等，可改善硝酸盐耐药现象，但缺乏详细的临床研究，所以目前并不主张为防止硝酸酯的耐药性现象而加用其他药物。
　　硝酸酯类药物应用的误区和滥用现象
　　●冠心病、心肌缺血诊断不甚明确情况下滥用静滴制剂，没有剂量概念，没有血压、心率监测。常常是小剂量点滴，没有明确不良反应也无效果评定。●年轻人胸闷、胸痛即给予硝酸酯类药，成了一个＂老少皆宜＂的药物。●患者已经获得很好的冠状动脉血运，仍然长期服用硝酸酯类。●夏天是心血管患者血管空挛减少的季节，仍然口服5-单硝酸异山梨酯。患者吃几年药，医生一个接一个开药，没有医生进行对心肌缺血的评估，然后叫停。●对硝酸酯类耐药十分不重视。●对静脉制剂的质量是一无所知。●静脉5-单硝酸异山梨酯是不合理用药。