ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南（实践版2019）（3。溶栓）

　　四、治疗
　　（一）治疗原则和步骤
　　STEMI的治疗原则是：尽早恢复心肌的血流灌注，挽救濒死心肌，防止梗死面积扩大，保护心功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。
　　根据STEMI的发病机制，STEMI相关治疗的优先顺序为：再灌注治疗 （心肌坏死是导致死亡和并发症的直接原因）、抗血栓治疗 （血栓形成是导致心肌坏死的最终环节）、抗缺血治疗 （再灌注治疗可同时缓解缺血）、处理并发症 （并非所有STEMI患者均出现并发症，且处理并发症的前提是再灌注治疗）、抗动脉粥样硬化治疗 （针对STEMI的发病机制，长期二级预防）。
　　（二）紧急处置
　　STEMI的紧急处理包括：
　　（1）休息：卧床休息，保持环境安静。
　　（2）监测：监测生命体征，除颤仪应处于备用状态。密切观察心律、心率、血压和心功能变化，随时采取相应治疗措施。
　　（3）吸氧：对于有呼吸困难和血氧饱和度降低的患者，可给予吸氧治疗。
　　（4）建立静脉通道：保持给药途径通畅。
　　（5）解除疼痛：吗啡2~4 mg静脉注射或哌替啶50~100 mg肌内注射，必要时 5~10 min 后重复。注意低血压和呼吸功能抑制的不良反应。
　　（三）再灌注治疗
　　1. 再灌注治疗方式：再灌注治疗包括直接 PCI 和静脉溶栓。
　　2. 溶栓治疗的适应证：
　　（1）发病≤12 h，预期不能在就诊后 120 min 内转运至可行PCI的医院并开通梗死相关血管，无溶栓禁忌证 ，应进行溶栓治疗。
　　（2）发病12~24 h，仍有进行性缺血性胸痛和心电图相邻2个或2个以上导联 ST 段抬高≥0.1 mV，或血液动力学不稳定，但无直接 PCI 条件，无溶栓禁忌证，可考虑溶栓治疗。
　　3. 溶栓治疗的禁忌证：
　　（1）绝对禁忌证：
　　①既往任何时间发生过颅内出血或未知原因卒中 。
　　②近6个月发生过缺血性卒中 。
　　③中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形。
　　④近 1 个月 内有严重创伤/手术/头部损伤、胃肠道出血 。
　　⑤已知原因的出血性疾病 （不包括月经来潮）。
　　⑥明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层 。
　　⑦24 h 内 接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺等）。
　　（2）相对禁忌证：
　　①6个月内有短暂性脑缺血发作。
　　②口服抗凝药治疗中 。
　　③妊娠或产后1周。
　　④严重未控制的高血压［收缩压>180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压>110 mmHg］。
　　⑤晚期肝脏疾病 。
　　⑥感染性心内膜炎。
　　⑦活动性消化性溃疡 。
　　⑧长时间或有创性复苏。
　　4. 溶栓药物的选择：
　　（1）溶栓药物的分类：静脉溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活剂和非特异性溶栓药，建议优先选用特异性纤溶酶原激活剂，包括阿替普酶 、瑞替普酶和替奈普酶，其对全身纤溶活性影响较小。非特异性溶栓药包括尿激酶和链激酶，常导致全身性纤溶活性增高，出血风险增加。
　　（2）常用溶栓药物：
　　①阿替普酶 ：可采用全量90 min加速给药法，即首先 15 mg 静脉推注，随后 0.75 mg/kg 于 30 min内持续静脉滴注（最大剂量不超过 50 mg），继以0.5 mg/kg 于 60 min 内持续静脉滴注（最大剂量不超过 35 mg）；或半量给药法，即总量 50 mg，首先8 mg 静脉推注，其余 42 mg 于 90 min 内持续静脉滴注。②瑞替普酶 ：每次 1 000 万 U 静脉推注，间隔30 min，共2次。③替奈普酶 ：根据体重调整剂量（体重尿激酶 ：150万U，于30 min内静脉滴注。
　　5.溶栓疗效的评估：
　　（1）溶栓成功的临床判断标准：在溶栓开始后60~90 min内：①抬高的ST段回落≥50%。 ②胸痛症状缓解或消失。③出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。④心肌损伤标志物峰值提前，如cTn峰值提前至发病后12 h内，肌酸激酶同工酶⁃MB峰值提前至发病后14 h内。
　　在上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最为重要 。典型的溶栓治疗成功标准是：抬高的 ST 段回落≥50%，伴有胸痛症状明显缓解和/或出现再灌注性心律失常 。
　　（2）溶栓成功的冠状动脉造影判断标准：心肌梗死相关血管的血流达到心肌梗死溶栓（TIMI）2级或3级，为溶栓再通；达到TIMI 3级，为完全再通；仍为TIMI 0~1级，为溶栓失败。
　　6. 溶栓后的处理：溶栓后应尽早将患者转运到有PCI条件的医院。
　　（1）对于溶栓成功的患者，应在溶栓后 2~24 h内常规行冠状动脉造影并对梗死相关血管进行血运重建治疗。
　　（2）对于溶栓失败或在溶栓后任何时间出现血液动力学不稳定、心电不稳定或缺血症状加重的患者，应立即行补救性PCI。
　　（3）对于初始溶栓成功，但缺血症状再发或有证据提示梗死相关血管发生再闭塞时，应立即行急诊冠状动脉造影和PCI。
　　7. 溶栓出血并发症的处理：溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（发生率 0.9%~1.0%）。一旦发生颅内出血，应：
　　（1）立即停用溶栓、抗血小板和抗凝治疗。
　　（2）行急诊CT或磁共振检查。
　　（3）测定血红蛋白、红细胞压积、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、D⁃二聚体，并检测血型进行交叉配血。
　　（4）降低颅内压。
　　（5）对于4 h内使用过普通肝素的患者，推荐使用鱼精蛋白（1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素）。
　　（6）对于出血时间异常的患者，可酌情输注血小板。