心房颤动基层合理用药指南（202102）

　　一、药物治疗原则
　　心房颤动的主要药物治疗包括预防患者发生卒中风险的 抗凝治疗 、改善患者症状、降低心室率 的药物治疗，以及恢复并维持窦性心律 的抗心律失常药物治疗。1. 心房颤动患者最严重的并发症是脑卒中等血栓性疾病的发生，华法林可使心房颤动患者卒中发生率降低64 %。非维生素K拮抗口服抗凝药为心房颤动血栓预防提供了更安全有效的选择 ，包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯、Ⅹa 因子抑制剂利伐沙班等。不推荐抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）用于心房颤动患者的血栓栓塞的预防 。
　　2. 心室率控制是心房颤动管理的主要策略，也是治疗的基本目标之一，能够明显改善心房颤动相关症状。对于无心力衰竭或低血压，不伴有预激综合征的心房颤动患者，心室率控制的常用药物包括 β受体阻滞剂 、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 地尔硫䓬（恬尔心）和维拉帕米（异搏定） 。而对于急性心力衰竭伴快速心室率心房颤动的患者，可选用 胺碘酮或洋地黄类 药物。
　　3. 恢复并维持窦性心律的抗心律失常药物治疗是改善心房颤动患者症状的主要治疗措施，主要的药物包括Ⅰc类（如 普罗帕酮 ）、Ⅲ类抗心律失常药（如 胺碘酮 ）等。
　　植树公园里的竹林
　　二、治疗药物
　　（一）美托洛尔
　　用于心房颤动控制心室率。禁忌证：禁用于心原性休克；病态窦房结综合征；二、三度房室传导阻滞； 不稳定的、失代偿性心力衰竭 患者（肺水肿、低灌注或低血压）； 有症状的心动过缓或低血压 ；心率<45  次/min、PQ 间期> 0.24 s 或收缩压怀疑急性心肌梗死 的患者；伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者；对本品中任何成分或其他β受体阻滞剂过敏者。
　　常见不良反应为心动过缓、心脏传导阻滞、心力衰竭、低血压、皮肤瘙痒、胃肠道反应、头晕、乏力、抑郁等。 一般不需要特殊处理 。
　　美托洛尔应避免与巴比妥类药物、普罗帕酮、维拉帕米合并使用。当与下列药物合并使用时可能需要调整剂量： 胺碘酮、 Ⅰ类抗心律失常药物、非甾体类抗炎药 （NSAID）、苯海拉明、地尔硫䓬、肾上腺素、苯丙醇胺、奎尼丁、可乐定。应严密监控同时接受其他β受体阻滞剂（如噻吗洛尔滴眼液等）或单胺氧化酶MAO）抑制剂的患者。接受β受体阻滞剂治疗的患者，吸入麻醉会增加心脏抑制作用。接受β受体阻滞剂治疗的患者应重新调整口服降糖药的剂量 。若与西咪替丁或肼屈嗪合用，美托洛尔的血浆浓度会增加。
　　（二）艾司洛尔（略）（三）普萘洛尔（略）（四）地尔硫䓬（略）（五）维拉帕米（略）
　　（六）去乙酰毛花苷
　　禁用于 预激综合征 伴心房颤动或扑动；任何强心苷制剂中毒；室性心动过速、心室颤动；梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）。
　　不良反应：新出现的心律失常、胃纳不佳或恶心、呕吐（刺激延髓中枢）、下腹痛、异常的无力、软弱。首剂0.4~0.6 mg，需要时可2~4 h后再给 0.2mg；维持剂量0.2~0.4 mg/次、1次/d或1次/12 h。情况紧急时，0.4~0.6 mg以25%葡萄糖
　　液稀释后静脉注射（5 min以上），2~4 h后需要时再给0.2~0.4 mg。起效后可改口服洋地黄制剂。与 皮质激素或失钾利尿剂 同用，可引起低血钾而致洋地黄中毒；与制酸药（尤其三硅酸镁）或止泻吸附药（如白陶土、果 胶、考来烯胺）柳氮磺吡啶或新霉素、对氨基水杨酸同用时，可抑制洋地黄强心苷吸收而导致强心苷作用减弱；与抗心律失常药、钙盐注射剂等可致心律失常；与β受体阻滞剂同用，可致心动过缓；与奎尼丁、维拉帕米、地尔硫䓬、胺碘酮合用，可提高地高辛血药浓度；与螺内酯、吲哚美辛合用可延长半衰期；与血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂合用可使血药浓度增高；与肝素同用，可抵消肝素的抗凝作用；红霉素可增加去乙酰毛花苷在胃肠道的吸收；禁忌与钙注射剂合用 ；不宜与酸、碱类配伍。
　　（七）地高辛（略）（八）普罗帕酮（略）
　　（九）胺碘酮
　　用于心房颤动转律和转律后窦性心律的维持。 禁用于甲状腺功能异常 ；碘过敏者；二或三度房室传导阻滞；双束支传导阻滞（已安装起搏器者除外）；病态窦房结综合征。不良反应：可能出现角膜微沉积、甲状腺激素水平异常 、睡眠障碍 、头痛、梦魇 、感觉、运动或混合性外周神经病变、血清转氨酶增高 、凝血异常 、良性胃肠道异常（恶心、呕吐、厌食和便秘）、乏力、震颤、不自主运动、步态异常/共济失调或其他锥体外系症状 ，停止胺碘酮治疗后通常完全可逆；光过敏 反应，应避免暴露于阳光（以及紫外光）下；弥漫性间质性或肺泡性肺病和闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 。（1）口服：0.4~0.6 g/d，分 2~3 次服用，服用1~ 2周后 改为0.2~0.4 g/d维持。严重者0.6~1.2 g/d，分3次服用，服用1~2 周后 根据需要改为 0.2~0.4 g/d维持。静脉滴注：负荷量3 mg/kg，以1.0~ 1.5mg/min静脉滴注维持，6 h后改0.5~1.0 mg/min，每日总量1200mg，最大量不超过2.2g，以后逐渐减量，最好滴注不超过3~4 d 。胺碘酮可增加华法林的抗凝作用 ；增强其他抗心律失常药物对心脏的作用；增加日光敏感性药物作用；与排钾利尿药合用，可增加低血钾所致的心律失常；增加血清地高辛浓度；与钙通道阻滞药合用可加重窦性心动过缓、窦性停搏及房室传导阻滞。
　　（十）伊布利特（略）（十一）索他洛尔（略）
　　（十二）华法林
　　预防心房颤动引起的血栓栓塞并发症。禁用于 肝肾功能损害 ；严重高血压；凝血功能障碍伴有出血倾向；活动性溃疡 ；外伤 ；先兆流产；近期手术者；妊娠期妇女。出血是主要不良反应。可有瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、伤口出血经久不愈，月经过多等。用药期间应监测凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值INR），控制 INR 在目标范围内，并严密观察有无自发性出血。若发生轻度出血，应减量或停药。严重出血可立即给予维生素 K 治疗，5~10 mg/次，建议静脉应用。 必要时联合凝血酶原复合物浓缩物或新鲜冰冻血浆 快速逆转抗凝的作用。其他不良反应有恶心、呕吐、腹泻、皮疹、过敏反应和皮肤坏死等。
　　口服，成人常用量：口服第1~3天3~4 mg（ 年老体弱及糖尿病患者半量 即可），3d后可给维持量2.5~5.0mg/d（可参考凝血时间调整剂量使INR值达2~3）。因本品起效缓慢，治疗初3d由于血浆抗凝蛋白细胞被抑制，可以存在短暂高凝状态，如需立即产生抗凝作用，可在开始同时应用肝素，待本品充分发挥抗凝效果后再停用肝素。肝肾功能不全者和儿童，可依据INR调整剂量。
　　药物相互作用： （1）增强华法林抗凝作用的药物： 阿司匹林 、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎 宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑 、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗菌药物、头孢菌素类 、苯碘达隆、西咪替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨基酚 等。（2）降低华法林抗凝作用的药物：苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平 、维生素K类、氯噻酮、 螺内酯 、扑米酮、皮质激素等。（3）不能与本品合用的药物：盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素 B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等。  （4）与水合氯醛合用，其药效和毒性均增强，应减量慎用。维生素 K 的吸收障碍或合成下降也影响本品的抗凝作用。
　　（十三）达比加群酯（略）
　　（十四）利伐沙班
　　用于具有一种或多种危险因素（如充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作病史）的 非瓣膜性心房颤动成年患者 ，以降低卒中和全身性栓塞的风险。
　　禁用于对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者；有临床明显活动性出血的患者； 伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者 ；妊娠期及哺乳期妇女。常见不良反应有出血和贫血、恶心、γ‑谷氨酰转肽酶升高和转氨酶升高。出血性并发症可能表现为虚弱、无力、苍白、头晕、头痛或原因不明的肿胀。推荐剂量为20 mg/次、1次/d，最大日剂量为20mg。低体重和高龄（>75岁）患者可减为15 mg/次、1次/d。不建议利伐沙班与CYP3A4和P‑糖蛋白的强效抑制剂，如吡咯类抗真菌剂（如酮康唑、伊曲康唑 、伏立康唑和泊沙康唑）或人类免疫缺陷病毒蛋白酶抑制剂合用，可能导致出血风险升高。非甾体抗炎药 （包括乙酰水杨酸）和血小板聚集抑制剂 通常会提高利伐沙班的出血风险。利伐沙班与强效CYP3A4诱导剂（如利福平、 苯妥英、卡马西平 、苯巴比妥或圣约翰草）合用，可能使利伐沙班血药浓度降低。