糖尿病患者合并心血管疾病诊治的专家共识56

　　五、糖尿病患者的抗血小板和抗凝治疗
　　1. 在 ASCVD （动脉粥样硬化性心血管病）患者二级预防（一级预防是未病先防，二级预防是指已病防止发展，争取逆转，三级预防是控制并发症，防止恶化）中，推荐低剂量（75~100 mg）阿司匹林。氯吡格雷可用于阿司匹林
　　耐受性不佳的患者。高危患者如既往 1~3 年内ST段抬高型心肌梗死病史，且出血风险低危者，可考虑联合替格瑞洛。 2. ACS（急性冠脉综合征）患者和 PCI 患者建议 双抗 ，通常疗程为12个月，可根据出血风险适当缩短或延长。
　　3. 对于有 中低危 心血管风险的糖尿病患者，不建议使用阿司匹林进行一级预防。
　　4. 对于年龄在40~70岁，心血管风险高危/极高危的糖尿病患者， 出血风险低危时， 可考虑使用阿司匹林一级预防。 5.所有患者抗栓治疗前，均需评估出血风险，并注意纠正出血危险因素。
　　6.糖尿病是非瓣膜病心房颤动（房颤）患者缺血性卒中的危险因素。所有患者进行CHA2DS2‑VSC评分，建议给予非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）或华法林［国际标准化比值（INR）2.0~3.0］。NOAC 包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙斑和艾哆沙班。NOAC 处方时应仔细评估肾功能，以避免药物清除减少所导致的药物蓄积。
　　7.合并重度二尖瓣狭窄及人工机械瓣置换瓣术后的房颤患者建议给予 华法林 。
　　8.合并糖尿病视网膜病变的患者，如因CVD具有使用阿司匹林、抗凝和溶栓的适应证，可以常规治疗。但目前缺乏双抗治疗下糖尿病视网膜病变出血风险的证据。糖尿病患者合并视网膜病变已发生出血并发症时，抗栓治疗需个体化评估。
　　9. 有症状的颈动脉狭窄或>50%的无症状颈动脉狭窄 ，应长期抗血小板治疗。
　　10.合并下肢动脉疾病患者包括进行血运重建的患者，应长期抗血小板治疗，低剂量阿司匹林或氯吡格雷。植入支架的患者可双联抗血小板治疗1个月。
　　六、糖尿病合并慢性心力衰竭的管理
　　1. 心力衰竭的诊断主要根据症状、体征、钠尿肽、心脏结构的变化。
　　2. 根据左心室射血分数（LVEF），慢性心力衰竭可分为射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），LVEF≥40%和HFrEF，LVEF<40%。
　　3. 心力衰竭常见症状包括呼吸困难、乏力倦怠和水肿等。在随访中注意观察有无心力衰竭的恶化，包括上述症状恶化，有无体重增加（3d增加2kg），利钠肽水平升高等。还需监测肾功能和电解质等。
　　4. HFrEF 患者如能耐受均应使用能够改善预后的药物治疗，包括 RAAS 抑制剂（ACEI/ARB）、或ARNⅠ、β受体阻滞剂和螺内酯等。原则为从小剂量开始，逐渐递增，直至达到最大的耐受剂量或目标剂量。长期坚持足量药物治疗对于改善慢性心力衰竭患者预后至关重要。
　　5. HFrEF患者推荐使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT‑2i）。
　　6.  有心力衰竭症状和体征者 可使用利尿剂。