老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识（2021）（3）

　　四、治疗与综合管理
　　(一)治疗目标与原则
　　治疗目标以缓解症状、改善运动耐量、提高生活质量、减少并发症和再住院率及降低死亡率。
　　(二)老年慢性心衰的药物治疗
　　1. 老年慢性心衰的治疗药物
　　(1 )利尿剂 ：是目前唯一充分缓解体液潴留的药物，是心衰治疗的基石之一。有液体潴留的HFrEF患者, 若无禁忌证推荐使用利尿剂缓解症状，但尚无降低死亡率或发病率的证据 。 首选袢利尿剂，最常用呋塞米， 噻嗪类利尿剂适应于伴轻度液体潴留的高血压患者,但痛风为禁
　　忌证。利尿剂应从小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，密切观察患者症状、监测尿量及体重变化，根据情况及时调整剂量。用药期间监测患者血压、肾功能、电解质及尿酸，避免出现低血压、肾功能恶化、电解质丢失或高尿酸血症等。 无液体潴留症状和体征及对某种利尿剂过敏或存在不良反应的患者应避免使用利尿剂。
　　新型排水利尿剂:血管加压素 V2受体拮抗剂托伐普坦，有临床试验结果显示在袢利尿剂的基础上加用托伐普坦可增加尿量，改善症状，不激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)和增加电解质紊乱及肾功能恶化的风险，对伴有低钠血症的老年患者是一种很好的选择。
　　(2) 肾素-血管紧张素(RAS)受体拮抗剂: ACEI、ARB可降低老年患者心衰恶化再住院率和死亡率,适用有症状的HFrEF患者，如无禁忌证推荐初始小剂量应用ACEI。对ACEI不耐受的HFrEF患者，推荐使用ARB。另外，ACEI可减少HFpEF患者发生心房颤动。
　　ACEI或ARB对 HFpEF患者的疗效，尤其是老年人群，仍需要大型的临床试验证实。 老年患者应密切监测直立性低血压、肾功能及高钾血症 等不良反应。血肌酐>265.2μmol/L(3 mg/dl)、血钾>5.5mmol/L、症状性低血压(收缩压<90mmHg) 及主动脉瓣严重狭窄患者应慎用ACEI或 ARB。
　　(3) 血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI ):沙库巴曲缬沙坦。 目前指南对能够耐受ACEI或 ARB 的 NYHAⅡ或Ⅲ级及HFrEF患者,优先推荐使用 ARNI，以进一步降低发病率及死亡率。 与ACEI类药物(如依那普利)相比,ARNI可进一步降低急性心衰稳定后患者NT-proBNP的水平，并提高所有年龄患者(包括≥75岁人群)的生存率。必须在 ACEI停用至少36h后才可使用ARNI 。推荐起始剂量为50mg,2次/d，每2~4周倍增1次，目标剂量200mg，2次/d，2021 年美国心脏病学会(ACC)更新了HFrEF患者管理专家共识，建议在不进行ACEI/ARB 预处理的情况下先使用沙库巴曲缬沙坦，进一步强调了ARNI作为一线治疗的重要性。
　　(4) β受体阻滞剂 ：一线心衰治疗药物，老年心衰患者获益明确。所有有 HFrEF 症状患者,如无禁忌证推荐使用β受体阻滞剂 (比索洛尔、卡维地洛或持续释放的琥珀酸美托洛尔)以降低发病率和病死率。对有液体潴留患者可联合利尿剂。 合并 COPD和前列腺增生患者应选择高选择性β1受体阻滞剂。为避免心动过缓和低血压，治疗应从最低推荐剂量开始，滴定间隔时间不应少于两周，可适当延长达到目标剂量时间，目标剂量或最大可耐受剂量为患者静息心率55~60次/min时所使用的剂量 。如增加剂量后出现容量负荷增加，应退回到原剂量同时加大利尿剂的用量。 不推荐β受体阻滞剂用于支气管哮喘 、二度以上房室传导阻滞或心率低于50次 /min的患者。使用过程应监测患者血压、心率等，避免出现心动过缓、低血压和心衰恶化等情况。老年人个体差异大，因此，β受体阻滞剂的治疗特别要强调个体化。
　　(5) 醛固酮受体拮抗剂( MRA):MRA可降低老年心衰患者死亡率。 对应用ACEI和β受体阻滞剂后依然有症状的中至重度老年心衰患者(NYHA Ⅱ~Ⅳ级),心肌梗死后LVEF<40%有症状或合并糖尿病患者推荐使用螺内酯(20mg/d )或依普利酮(25~50mg/d)等 MRA。同时必须满足肾小球滤过率>30ml/min和血钾对高龄患者,MRA 治疗应密切随访，监测血压、血钾和肾功能,警惕高钾血症和肾功能恶化等不良反应。
　　(6) 洋地黄类药物 ：洋地黄类药物可降低老年患者心衰恶化再住院率, 适用于标准治疗后仍有心衰症状的HFrEF 患者 。尤其是伴快速心室率的心房颤动患者。而对二度及以上房室传导阻滞、病态窦房结功能障碍、预激综合征伴心房颤动或心房扑动及肥厚性心肌梗死等患者应避免使用。老年患者由于肝肾功能减退,有较高的洋地黄中毒风险，高龄或肾功能受损患者剂量减半，0.125mg每日或隔日1次，同时严密监测不良反应，包括心律失常及胃肠道反应等，定期监测洋地黄血药浓度(<0.9μg/L)。
　　(7) 钠葡萄糖共转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂 :SGLT-2抑制剂可增加肾小管中葡萄糖排泄,且具有利尿、降压作用，是治疗心衰的新型药物。SGLT-2抑制剂可有效降低心衰患者死亡率，适用于 NYHA Ⅱ~Ⅳ级成年HFrEF 患者。使用过程应监测患者血压、血糖及肾功能,避免出现低血压、酮症酸中毒、肾功能损伤等不良反应。 SGLT2抑制剂可能与袢利尿剂相互作用，当两者在老年患者中合用时需要调整剂量。 当患者出现低血容量或者酮症酸中毒时可临时停用SGLT2抑制剂和利尿剂，并调整水电解质平衡，老年患者警惕泌尿生殖系统感染，对重度肾功能障碍、终末期肾病或需要透析的患者应禁用SGLT-2抑制剂。
　　(8) 伊伐布雷定： 对NYHAⅡ~Ⅲ级，LVEF≤35%，或已使用最大耐受剂量ACEI、β受体阻滞剂和 MRA 优化治疗后仍有症状，静息窦性心率≥70次/min慢性心衰患者,应考虑使用伊伐布雷定。 起始剂量2.5 mg 2次/d,最大剂量7.5mg2次/d，根据心率调整剂量,控制静息心率55~60次/min。急性心衰、窦房结功能障碍、二度房室传导阻滞或治疗前静息心率<60次/min患者应慎用伊伐布雷定。
　　(9)其他药物：①  钙离子拮抗剂 ：非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可延长心室充盈时间，改善钙离子处理，并降低老年人动脉僵硬度，可用于老年HFpEF患者的治疗。但 钙通道拮抗剂(如地尔硫卓和硝苯地平)可能由于其负性肌力作用而与HFrEF患者不良预后相关，应避免在老年 HFrEF患者中使用。 ② 扩血管类药物:扩血管类药物(如硝酸异山梨酯和肼苯哒嗪)可通过联合应用调节一氧化氮系统,并改善内皮功能,可考虑初始分开小剂量,逐渐加量至目标剂量联合应用于无法使用ACEI/ARB/ARNI的有症状HFrEF 患者。但由于联合治疗依从性较差,不良反应发生率较高，不建议 HFrEF 老年患者在标准治疗外常规联用此方案。③ 他汀类药物:他汀类药物由于对并发症如冠状动脉疾病、糖尿病和肾功能不全的影响,理论上 HFpEF患者可获益。研究结果表明,他汀类药物可能减少心房颤动发生,降低 HFpEF的风险,但对改善 HFrEF 患者的预后无明显作用。 ④心肌能量代谢药物:心肌细胞能量代谢药物对改善患者心衰症状和心脏功能有一定作用。常用药物有曲美他嗪、辅酶 Q10、辅酶I、左卡尼汀、磷酸肌酸等。⑤新型可溶性多苷酸环化酶刺激剂维立西呱(Vericiguat):对改善 HFrEF 患者心衰住院和心血管死亡复合终点有作用。⑥中药治疗：党参、人参、当归等具有强心作用，甘草可增强螺内酯的利尿作用，麻黄可减弱β受体阻滞剂作用等。
　　3. 老年 HFpEF 的药物治疗:目前针对老年HFpEF患者的临床试验有限,治疗心衰的传统药物未能证实可降低HFpEF的发病率和死亡率。针对RAAS的治疗(包括ACEI、ARBs、MRAs)未能 使HFpEF患者获益。与安慰剂相比， β受体阻滞剂 可降低HFpEF患者的全因死亡率和心血管死亡率。地高辛、伊伐布雷定、单硝酸异山梨酯等药物也未能改善 HFpEF患者预后。而 沙库巴曲缬沙坦 则具有降低心血管事件风险的趋势。 对老年HFpEF 的治疗主要是积极的并发症管理、优化血压控制和容量状态。