心衰怎么治疗？（中国心力衰竭诊断和治疗指南2018）

　　上回说到，积极控制高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症，以及限盐、限酒、戒烟、减肥、运动等，可有效预防心脏功能衰退，预防心衰，另外，补充一下，长期、严重的贫血、心脏本身的疾病，比如心肌梗死、心瓣膜病（风湿性心脏病、老年性心瓣膜病）、先天性心脏病等也会导致心衰，积极治疗这些疾病，也可以延缓心衰的出现和加重。但是，正像是人都会衰老一样，心脏也会衰老，况且还有很多病无法完全治愈（这世上能彻底治愈的病没有几个，不要信江湖佬的骗人的鬼话），也会加快心脏的衰竭，所以，最终还是会出现心衰的，那么，心衰出现了，我们是怎么治疗的呢？
　　心衰的治疗非常复杂，我按照指南的顺序分节 介绍给大家，本节讲慢性射血分数减少的心衰（HFrEF）的治疗。也就是最常见的心衰，这些东西对不是医生的人来讲理解起来可能有一定难度，我写这些主要是为了自己加强一下记忆吧。
　　＂强心、利尿、扩血管＂，这些治疗已经强调了几十年了，强心主要是洋地黄类药物，临床上最常用的就是西地兰（静脉用的）、地高辛（口服的），这类药物能够增强心肌收缩力，减慢心率、减慢（心电）房室传导，所谓＂正性肌力、负性心率、负性传导＂，指南上说＂心衰患者长期使用地高辛对死亡率的影响是中性的，但降低住院风险＂。
　　利尿剂可以减轻水肿，减少血容量，减轻心脏负荷，＂有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂＂，液体潴留证据通常指水肿，＂恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础＂，禁忌症是＂（1）从无液体潴留的症状及体征；（2）痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证 ；（3）已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。＂利尿剂临床上常用的有氢氯噻嗪和呋塞米（布美他尼等），有明显水肿的首选呋塞米，以体重每天减轻0.5～1.0 kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。＂利尿剂开始应用或增加剂量1～2周后，应（抽血）复查血钾和肾功能。＂（引号里是指南讲的）。不良反应：电解质（盐分）丢失：＂血钾3.0～3.5 mmol/L可给予口服补钾治疗，而对于血钾<3.0 mmol/L应采取口服和静脉结合补钾，＂ ＂低钠血症（血钠
　　扩血管以前指硝酸酯类，如硝酸甘油、硝普钠这些，急性心衰用的较多，个人认为现在的ACEI、ARB、ARNI类药物也属于扩张血管类，ACEI常用的有蒙诺、洛丁新等，指南里说：＂所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受＂。禁忌症：（1）使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；（2）妊娠妇女；（3）双侧肾动脉狭窄。血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR5.0 mmol/L；（3）症状性低血压（收缩压目标剂量（蒙诺20～30 mg，1次/日，缬沙坦160mg，2次/日，坎地沙坦32mg，1次/日）。如果肌酐升高>30%，应减量；若升高>50%，应停用。（2）高钾血症：血钾>5.5 mmol/L，应停用 ACEI；血钾>6.0 mmol/L时，应采取降低血钾的措施，如口服钾结合剂。严重干咳的患者也要停用ACEI。不能耐受ACEI的，改ARB（如缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦等）。ARNI有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。适应证：对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率，禁忌症除了象ACEI类一样的禁忌症外，对肝损伤者慎用。应用方法：患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36 h，因为脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险。小剂量开始，每2～4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量（沙库巴曲缬沙坦：200mg，2次/日）。
　　除了上述这些，还有β受体阻滞剂，美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔；伊伐布雷定；这两类药物可以减慢心率，减少心肌耗氧，长期用，对心脏有保护作用，但严重的心衰，可能会加重症状。醛固酮受体拮抗剂（螺内酯），也称保钾利尿剂。改善心肌细胞能量代谢的药物如曲美他嗪、辅酶Q10、左卡尼汀、磷酸肌酸等可以改善患者症状和心脏功能，改善生活质量，但对远期预后的影响尚需进一步研究。
　　中成药指南推荐了芪苈强心胶囊。
　　随便选的图，只起到间隔作用，没有什么意思
　　太复杂了，最后还有一个治疗流程：
　　＂对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂（除非有禁忌证或不能耐受），有淤血症状和/或体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。先用β受体阻滞剂和先用ACEI/ARB并无区别。当患者处于淤血状态时，ACEI/ARB耐受性更好；若患者无明显水肿而静息心率比较快时，β受体阻滞剂耐受性会更好。部分HFrEF患者可同时给予小剂量β受体阻滞剂和ACEI/ARB。两药合用后可交替和逐步增加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。（2）患者接受上述治疗后应进行临床评估，根据相应的临床情况选择以下治疗：①若仍有症状，eGFR≥30 ml·min -1 ·1.73 m -2 、血钾<5.0 mmol/L，推荐加用醛固酮受体拮抗剂；② 若仍有症状，血压能耐受，建议用 ARNI 代替ACEI/ARB；③若β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，窦性心率≥70次/min，LVEF≤35%，可考虑加用伊伐布雷定；④若符合心脏再同步化治疗（cardiac resynchronous therapy,CRT）/植入式心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator,ICD）的适应证，应予推荐。以上治疗方法可联合使用，不分先后。（3）若患者仍持续有症状。可考虑加用地高辛。（4）经以上治疗后病情进展至终末期心衰的患者，根据病情选择心脏移植、姑息治疗、左心室辅助装置的治疗。优化药物过程中应根据用药指征合理选择药物及起始剂量，逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益，治疗中应注意监测患者症状、体征、肾功能和电解质等。＂