膀胱癌全切术后并发症该如何处理？怎样能降低复发风险？

　　腹腔镜根治性膀胱全切术后尿路重建的方式
　　原位新膀胱手术，为泌尿外科膀胱全切术后尿路重建的常用方式，术中选用一段回肠或结肠重造膀胱并接回尿道，术后患者排尿与控尿功能尚好，但该术式有适应证要求，如尿道肿瘤或肿瘤晚期不可根治者，则为原位新膀胱手术的禁忌，不适合该术式。
　　八十年代盛行腹壁可控膀胱技术，经腹壁做一造口，造口内设有防尿液漏出的瓣膜，当患者有尿意，可通过造口插入导尿管将尿液排出。但该术式并发症较多，故已被临床淘汰。
　　目前，临床上针对膀胱全切术后尿路重建的主流方式为回肠通道术、原位新膀胱术，若患者机体不能耐受复杂术式，可选择行输尿管皮肤造口，在相当于髂嵴上缘水平将输尿管拉出，通过部位之肌肉、腱膜沿切口创缘垂直切开少许，但不宜切开过多，以免术后发生腹壁疝。
　　用3～4针细丝线穿过输尿管外膜固定于腹外斜肌腱膜。缝合皮下及皮肤切口。将输尿管外翻成乳头式，用丝线与皮缘固定缝合。如须双侧输尿管皮肤造口，对侧可按同法进行。此为较简单的尿流改道方式。
　　腹腔镜根治性膀胱全切术后尿流改道的并发症及处理
　　膀胱切除尿路重建在泌尿外科属于较复杂的手术，且术后并发症较多。
　　包括有：
　　①肠道损伤，如直肠；
　　②术中大血管、神经的损伤；
　　③肠瘘，此为因使用肠道造新膀胱导致的常见并发症；
　　④肠粘连、肠梗阻；
　　⑤腹膜炎；
　　⑥输尿管瘘；
　　⑦输尿管吻合口狭窄，进而可造成肾积液等。
　　故在手术过程中应慎重操作以避免上述并发症的出现，如保证肠道的血供、吻合口避免留有间隙以防出现内疝、吻合时保证管道的通常避免狭窄。
　　对于外科而言，凡是涉及肠道的手术大多会导致肠粘连甚至肠梗阻的并发症，一经发现，大部分患者无需手术，可给予内科处理，若合并肠瘘或内疝等符合指征方可考虑手术处理。
　　若术后发生输尿管瘘，男性患者可瘘至腹腔，女性患者可瘘至阴道，若输尿管瘘并不严重，一般可在输尿管支架作用下自愈，无需特殊处理；若术后早期出现输尿管吻合口轻度狭窄可先行观察，术后一年患者仍有明显的尿路梗阻，甚至出现肾积液、肾功能减退等，临床可行内扩张方法进行治疗，采用经膀胱镜+经皮肾镜手术解除梗阻。
　　微创技术在泌尿外科精准诊疗中的应用
　　随着医疗技术的进步，现已进入精准医学时代，既往外科治疗多采用某一标准执行，如膀胱肿瘤即切除膀胱、前列腺肿瘤即将前列腺切除等，所有病种术后化疗、放疗、细胞免疫治疗等方案基本一致。但因生物个体间存在差异，机体患病存在发病率差异、机体对药物敏感度存在差异，故临床诊疗应更为精准。
　　作为外科医生，治疗技术必须是精准的，并且要一直追求精准。如治疗肿瘤患者，既要求将肿瘤切除又要求保留正常组织并做到控制肿瘤不再复发。
　　微创的概念从某种程度上而言与＂精准＂是相通的，如泌尿外科常见疾病肌层浸润性膀胱癌，既往的治疗方式为膀胱全切术，而随着技术的进步，符合指征者可施行膀胱部分切除术，保留膀胱意味着保证了患者的生活质量。
　　术后化疗前，可先将患者基因与药物进行匹配，即靶向治疗。术后放化疗预防肿瘤复发转移可考虑细胞免疫疗法进行辅助治疗。
　　目前，临床针对前列腺癌，已施行核磁引导下前列腺癌的诊断及治疗，很大程度上提高了手术切除的精准度，并能保留正常的前列腺组织；
　　而对于肾癌的治疗，保留肾单位的手术疗法已成为临床常规术式，这都是精准概念的体现，既往对于肿瘤的疗法可谓＂原子弹＂模式，通杀，而现今的模式可用＂导弹＂模式比喻，定点清除，清除肿瘤保留正常组织和功能，可谓精准医疗的最好诠释。
　　高复发率和进展率是膀胱癌的显著特点，如何治疗复发性膀胱癌呢？就此总结如下：
　　一 非肌层浸润性膀胱癌复发后的治疗
　　对于非肌层浸润性膀胱癌，欧洲癌症研究和治疗组织(European Organization for Researchand Treatment of Cancer, EORTC)通过研究制定出一个综合肿瘤数目、肿瘤大小、复发频率、T分期、分级、是否伴发原位癌共6个指标的预测NMIBC术后进展和复发的评分系统，结果显示NMIBC行经尿道膀胱肿瘤切除术后1年和5年复发概率分别为15%-61%和31%-78%，1年和5年内的进展概率分别为0.2%-17%和0.8%-45。
　　NMIBC电切术后常规需要根据危险分层进行相应的膀胱灌注化疗或者BCG免疫治疗，并定期进行膀胱镜检，若膀胱镜下发现膀胱内出现新生物，则提示复发可能，可进一步通过活检后病理检查确诊，而后续的治疗方案需要根据复发肿瘤数目、分期、分级、复发频率等情况而定：
　　1.若病理结果仍为NMIBC，可再次行TURBT及膀胱灌注治疗，对于反复复发的NMIBC，也可选择根治性膀胱切除术。
　　2.若病理结果为肌层浸润性膀胱癌，可行根治性膀胱切除术；
　　二 肌层浸润性膀胱癌复发后的治疗
　　回顾性研究表明，肌层浸润性膀胱癌经根治性膀胱切除术 (RC)后77%的患者出现有症状的复发，多因素分析显示，在复发时有症状的患者比无症状的患者死亡危险度增加60%。
　　1. 局部复发：
　　局部复发常发生在手术部位的软组织或区域淋巴结。在根治性膀胱切除术后的24个月内，5%-15%的患者出现盆腔复发，大部分发生在6-18个月。有些患者的复发比较晚，甚至出现在根治性膀胱切除术后5年后。出现盆腔复发的患者通常预后差，中位生存期为4-8个月。针对此类患者，可选择行多模式治疗——手术、化疗、放疗，或者三者的联合治疗。
　　2. 远处复发：
　　远处复发多发生在淋巴结、肺、肝脏和骨头。接受RC术的MIBC患者，约50%出现远处转移，全身性复发在局部进展性膀胱癌（pT3/T4）和淋巴侵犯的患者中更常见，前者约32-62%，后者为52-70%。
　　将近90%的远处复发出现在RC术后的3年内，主要集中在2年内。对于复发后采取以铂类为基础的化疗患者，中位生存期为9-26个月。针对此类患者，首选全身化疗，对于单发转移灶，可选择行转移灶切除。也可选择多模式治疗——手术联合放化疗。
　　3. 尿路复发：
　　RC术后尿道出现新发肿瘤在男性患者中约为1.5%-6%，其平均无复发生存期约13.5-39个月和中位生存期为28-38个月，其中50%死于系统性疾病。对于女性患者而言，复发主要的危险因素是膀胱颈肿瘤。
　　对于此类患者，治疗方式的选择取决于尿路复发肿瘤的分期和分级，对于原位癌，可选择行BCG膀胱灌注治疗，BCG的有效率为83%。对于MIBC，如果肿瘤仅局限在尿道，可选择行尿道切除术，如果为远处侵犯，可考虑全身化疗。
　　RC术后出现上尿路复发的比例约为1.8%-6%，并且上尿路复发是晚期复发（RC术后无复发生存期超过3年者）的最常见部位。中位总生存期为10-55个月，60%-67%的患者死于转移性疾病。对于此类患者，可选择行根治性肾输尿管切除术。
　　好了，今天的话题我们就探讨到这里，我是肿瘤专家一韦碧玉，如果您想了解更多肿瘤相关的问题，请点击左下方＂了解更多＂立即咨询医生。