张锡纯论治妇科病证，首重于冲，善调脾肾，不囿旧说。多发前人之未发，虽未美备，然亦熠熠生辉。兹不揣浅陋，述其涯略。 一、首重于冲 历代医家论治妇科病证，或重于脾，或重于肾，或重于肝，或重气血。然张氏独重于冲，谓冲脉＂上隶阳明胃经，下连于少阴肾经，有任脉为之担任，督脉为之督摄，带脉为之约束，阳维、阴维、阳跷、阴跷为之拥护＂。（上，349）显然，张氏将冲脉冠于奇经之首，盖因冲脉起于胞中，为十二经脉之海，渗灌阴阳，为全身气血之要冲，故张氏独重冲脉。张氏创妇科17方，而治冲者居其七，于此可见一斑。 冲脉为病肇源于《内经》。《素问·骨空论》曰：＂冲脉为病，逆气里急’，《内经》以降，虽代有发挥，皆语焉不详。张氏独具只眼，探幽发微，详论冲脉之病因、病症、病脉及治法。曰：＂冲气上冲之病甚多，而医者识其病者甚少；即或能识此病，亦多不能洞悉其病因，而施以相当之治法也。＂ 论冲气上冲之因，＂因由于肾脏之虚，亦多由于肝气恣横＂，论冲气上逆的症状，曰：＂阻塞饮食，不能下行，多化痰涎，因腹中膨闷，哕气、呃逆连连不止，甚则两胁胀痛，头晕目眩，其脉则弦硬而长。＂（中，464） 冲脉为病，有寒热虚实之别，故张氏又提出了一系列调冲方法。曰：＂郁者理之，虚者补之，风袭者祛之，湿盛者渗之，气化不固者固摄之，阴阳偏盛者调摄之。＂（上，349）张氏还据此创立了理冲汤、安冲汤、温冲汤、固冲汤等著名方剂，为后世所称道，并广泛用于临床。张氏治冲之法可概括为温阳暖冲、补虚固冲、镇逆降冲、活血调冲等法。 1.温阳暖冲 温阳暖冲法主要用于阳虚冲寒不孕者。张氏本《内经》＂太冲脉盛，月事以时下，故有子＂之说，认为：＂在女子则冲与血室实为受胎之处＂，＂冲脉无病，未有不生育者＂，故＂女子不育，多责之冲脉＂。（上，349） 张氏创立了温冲汤，治妇人血海虚寒不育者。方以附子、肉桂、补骨脂、小茴香、紫石英壮命火以温冲，归身养血，鹿角胶、胡桃仁益肾填精，山药补脾肾而培其生化之源。方中独重用紫石英者，取其性温质重，能引诸药直达于冲中而温暖之。全方着眼于肾阳，补而不滞，温而不燥，切中病机，为妇科治疗不孕症的常用方剂。尤其对子宫发育不良及卵巢功能失调所引起的不孕症，该方常可获满意疗效。 沧州地区中医院孙光周先父，熟谙张氏之学说，对温冲汤加以化裁，创温冲促孕丹，方以鹿角霜、淫羊藿、川续断、菟丝子补肾填精；熟附子、补骨脂、炒小茴香、紫石英、细辛、肉桂、硫黄补命火，暖冲促孕；黄芪、党参、山药、茯苓、白术、熟地、当归、白芍益气血；香附、川芎、水蛭、山甲珠理气活血通经，诸药合用，具补命门、温冲脉、通经促孕之功。 孙氏运用温冲促孕丹治疗不孕症174例，其中属气血不足者11例，属痰湿郁阻者24例，肝郁气滞者37例，肾阳虚衰者102例。病程在3年以上者85例，5年以上者64例，9年以上者25例。用药两个疗程（25天为一疗程）而孕者31例，3个疗程而孕者32例，4个疗程而孕者84例，6个疗程以上未孕者27例，治愈率为84.5%。（张锡纯学术会议资料） 温冲法亦用于癥瘕、月信不通、带证、血崩者。 2.镇逆降冲 镇逆降冲法主要用于倒经及妊娠恶阻等症。 《素问·厥论》曰：＂阳明厥逆，喘咳身热，善惊、衄、呕血。＂张氏本《内经》之旨，谓倒经虽属胃气上逆，然其本缘于冲气上逆。冲脉上隶阳明，下连肾经，＂少阴肾虚，其气化不能闭藏以收摄冲气，则冲气易于上干；阳明胃虚，其气化不能下行以镇安冲气，则冲气亦易于上干；冲中之气既上干，冲中之血自随之上逆，此倒经所由来也＂。（上，352） 张氏以仲景麦门冬汤加味治之，取半夏降胃安冲，因半夏禀秋金收降之性，力能下达，为降胃安冲之主药；山药补肾敛冲，冲中之气安其故宅，冲中之血自不上逆；更以芍药、桃仁、丹参开其下行之路，使冲中之血得循故道，倒经自止。 妊娠恶阻，张氏以＂其冲气、胃气皆上逆＂（上，355），用安胃饮治之。方中半夏辛温下行，为降逆止呕之主药，＂代赭石压力最雄，能镇胃气、冲气上逆，开胸膈，坠痰涎，止呕吐，通燥结＂。（上，29）半夏赭石二药，张氏视为降逆平冲之要药，凡冲气上逆之呕吐、倒经、吐血、咳喘、呃逆、痰饮、中风等皆用之，这是张氏用药的一个特点。 3.补虚固冲 补虚固冲法主要用于冲任滑脱之崩漏、带下证。张氏云：＂女子血崩，因肾脏气化不固，而冲任滑脱也。＂（中，484）治以固冲汤。方以白术、黄芪益气健脾而摄血，山萸肉、白芍补肝肾而收敛元气，煅龙骨、煅牡蛎、茜草、海螵蛸、五倍子、棕榈炭固涩滑脱以止血。该方补涩并用、标本相兼，止血固脱之力甚雄，诚治血崩佳方。安冲汤与固冲汤，多有相同之处，安冲汤所治者缓，固冲汤所治者急。 大气下陷亦可致冲胃之气上逆，盖＂人之大气，原能斡旋全身，为诸气之纲领……能运转胃气使之下降＂，用倒经者，主以升陷汤，补虚即可降冲；气陷而冲任不固崩漏者，亦以此方主之。 4.活血调冲 冲为血海，乃气血运行之要冲。＂若经期产后，风邪外侵，或情志内伤；或任重闪跌，或用药失宜，致妇女经闭不行，或产后恶露不尽，凝结于冲任之中……渐积而为癥瘕矣。＂（中，481）瘀血不去，新血不生，脏腑失却濡养，致阴虚作热，阳虚作冷，食少劳嗽，虚证沓来。证虽似虚，然根蒂在于血瘀气滞，理冲汤、丸即为此而设。功能扶正祛邪，消瘀行滞，活血调冲。 二、善调脾肾 1.血枯经闭首重脾胃 女子血枯不月，俗以通经破血法治之，往往病未除而正已伤；或具劳热之征，复又滋阴退蒸，阴未复而脾已败。张氏从脾胃入手，以资生汤及资生通脉汤治之。张氏调脾胃，兼蓄东垣、香岩之长，以山药滋脾阴，以白术益胃阳，刚柔相济，润燥并举，更加鸡内金健胃化食消积，二方皆举为主将，三味为不可挪移之品。 2.胎元不固，补肾安冲 前贤安胎，丹溪以产前多热，谓＂黄芩、白术为安胎圣药＂；秦天一曰＂胎前大约以凉血顺气为主＂；陈修园则笃信热药始能安胎；陈自明云：＂滑胎多是气血不足。＂张氏则主张滑胎从肾论治，曰：＂男生女育，皆赖肾脏作强＂，＂肾旺自能荫胎也。＂立寿胎丸，以菟丝子强腰壮肾为君，辅以寄生、川续断、阿胶益肾荫胎。笔者以此方治疗习惯性流产15例，皆愈。 三、不囿旧说，别具只眼 1.论寒热往来，别开生面 妇人寒热往来，医家多以邪在少阳或热入血室论之，主以小柴胡汤。张氏补前人之未备，又提出了寒热往来的四种原因，在理论与实践上都有重要意义。 气郁寒热往来。张氏云：＂妇女性多忧思，以致脏腑经络多有郁结闭塞之处，阻遏阳气不能外达……于是周身之寒作矣；迨阳气蓄极；终当愤发……热又由兹而生＂（上，339），治当疏肝解郁。 肝虚而作寒热。肝胆同气，脏腑相依。胆为阴阳出入之枢，胆病则枢机不利，阴阳出入乖戾而寒热往来；肝为阴尽阳生之脏，肝虚则升降失序，阴阳不相顺接，寒热胜复。故张氏云：＂肝为厥阴，虚极亦为寒热在来。＂（上，27）张氏重用山萸肉敛肝补肝治之。 大气下陷而寒热。张氏云：＂初陷之时，阳气郁而不畅则作寒；既陷之后，阳气蓄而欲宣则作热。＂（上，156）。此证若不识病源，误为气郁而开之，其剧者呼吸将停；误为气逆而降之，则陷者益陷，当以升陷汤升举大气。 癥瘕阻塞而寒热。＂升降出入，无器不有＂，若气机被癥瘕所阻，则阴阳升降乖戾。阳气不升，则阴气转而乘之则寒；阳郁蓄极而伸则热。故张氏云：＂有经闭结为癥瘕，阻塞气化作寒热者可用理冲汤。＂（上，339）调其阴阳，破其癥瘕，气血通畅，寒热自除。 张氏论妇人寒热，皆从气机升降出入着眼，或邪阻而气化不利，或正虚无力气化，皆可使阴阳升降失调而作寒热。故治有调气解郁、活血破癥、扶正升陷、补肝升阳等法。推而广之，凡邪阻、正虚而升降失常者，皆可致寒热交作，当审因论治，务在调畅气机，升降出入畅达，寒热自除，不可拘于少阳一证。 2.胎前产后，不囿旧说 俗曰产后宜温，周学霆《三指禅》云：＂温补二字，在产后极为稳当，其于证之虚寒者，固不外肉桂、干姜；即证之大热者，亦不离肉桂干姜。＂此说一出遂视产后当温为定律。张氏不囿旧说，曰：＂产后忌凉，而温热入阳明腑后，又必用寒凉方解。＂（上，360）制滋阴清胃汤，重用玄参；热甚者，白虎汤亦在所不忌，甚至石膏用至数两。 产前宜凉，然确有寒者，热药不避。附子于产前，当用则用，毫不苟循，一例附子用至5钱，母儿无恙。 赭石《别录》称其堕胎，张氏恒用其镇冲降逆治恶阻，认为赭石毫无破血之性，其重坠之力亦由上逆之气当之，非人当之。故3月以前之胎用之不避。 每日一文，陪伴中医人成长 请关注公众号 药之谷