小心！这些治疗痛风药物可能伤胃伤心和伤肾，合理用药事半功倍

　　痛风，是一种单钠尿酸盐沉积所导致的晶体性、代谢性关节炎，痛风与嘌呤代谢紊乱和尿酸排泄减少所导致的高尿酸血症有关，属于风湿免疫性疾病。临床上我们将痛风分为四期：无症状高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期、痛风间歇期和慢性痛风性关节炎期。
　　痛风的治疗目标主要是降低并维持血尿酸水平在达标值以下，让关节、软骨、肾脏沉积的尿酸盐结晶溶解且不再产生新的结晶，避免或消除痛风石或痛风性肾病的出现，避免或减少急性痛风性关节炎的发作。
　　无症状高尿酸血症患者尿酸控制目标
　　目前而言，对于痛风的治疗主要采用药物治疗，但是能够即时产生比较强烈的疗效且不良反应少的药物并不多。通常来说，痛风急性期常采用秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素等药物消炎镇痛；而痛风间歇期或慢性痛风性关节炎期采用别嘌醇、非布司他等抑制尿酸生成的药物或苯溴马隆等促进尿酸排泄的药物来降尿酸。
　　痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机
　　目前临床上使用的消炎镇痛药物主要是缓解症状，并不能治疗痛风；而降尿酸的药物是基于对尿酸的代谢步骤来促进尿酸排泄和抑制尿酸生成。
　　有些痛风病人认为：＂痛风治疗的药物就这些，我自己凭经验都能把握，反正千篇一律。＂但是医生并不建议患者自行用药，这是因为痛风经常合并有其它相关疾病，自行用药可能对其它疾病不利或是加大不良反应。
　　痛风的分型诊断以及治疗药物的区别痛风合并胃肠道疾病的用药：保护胃肠道同时肾重选择药物
　　通常来说，痛风与胃病、肠炎等消化道疾病并没有直接联系。但是临床痛风患者也会因为长期服用相关药物导致消化性溃疡、消化道出血、糜烂性胃炎等疾病。
　　另一方面，无论痛风急性发作时的消炎止痛药物还是痛风日常降尿酸药物，多数都属于口服药物，这些药物经过口腔、胃肠等消化道，如果消化道不给力，药效也会打折扣。那么，痛风合并胃肠道疾病该如何用药呢？01/治疗‬痛风‬适当服用保护胃肠道药物： ①如上腹隐痛、嗳气、泛酸、纳差、消化不良等的患者，要积极治疗，及时中药调理或加用护胃药物等。②有消化性溃疡家族史、胃部有幽门螺杆菌、确诊患有胃溃疡、心肺肾功能不全的患者，适当增加配合保护胃黏膜的药物。
　　了解人体的消化系统02/合并‬消化道疾病‬在‬急性‬痛风‬发作时‬慎重选择消炎镇痛的药物： ①秋水仙碱发生胃肠道症状不良反应可以达到80%，常见胃肠道症状包括腹痛、腹泻、呕吐及食欲缺乏，严重的可以造成脱水及电解质紊乱，长期服用可出现严重出血性胃肠炎或吸收不良综合征；出现胃肠道反应应该立即停用秋水仙碱，对于年老和体质较弱的患者慎用秋水仙碱；秋水仙碱使用时间和剂量应该做调整，小剂量短期使用。②非甾体抗炎药均存在不同程度的胃肠道反应，可出现上腹不适、隐痛、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲缺乏等消化道不良症状，长期服用的患者有10~25%的患者发生消化性溃疡，小于1%的患者出现出血或穿孔；活动性消化性溃疡和近期胃肠道出血者应该禁服或慎服非甾体抗炎药；首选起效快、胃肠道不良反应小的非甾体抗炎药物；尽量选用选择性COX-2抑制剂。③糖皮质激素刺激胃酸或胃蛋白酶的分泌，降低胃肠黏膜对胃酸的抵抗力，诱发或加重胃、十二指肠溃疡，甚至发生出血和穿孔；应用糖皮质激素应该避免与非甾体抗炎药联用，以免加重对胃黏膜的损伤；避免长期应用糖皮质激素，同时应该逐渐减量而不是突然停药；痛风应用糖皮质激素尽量选择局部外敷或肌内或静脉注射用药。
　　现有先验证台药物的注意事项03/注意降尿酸药物的胃肠道‬不良反应‬： ①别嘌醇偶见恶心、呕吐、纳差、胃饱胀感和腹泻等胃肠道反应，为了减少对胃肠道的刺激，一般建议在饭后30分钟服用，服药期间不要饮用茶水、咖啡、酒等饮料；出现严重胃肠道反应建议减量或者停药。②非布司他口服后在肠道吸收，主要在肝脏代谢，服用非布司他对胃有些影响，但是女性患者容易出现胃肠道反应和体重下降，如出现这些症状可以将每日剂量减至患者能够耐受的剂量为止。③苯溴马隆有少数可以出现胃肠道不适、消化道症状，严重者可出现呕吐、腹痛、胃肠道出血等，如出现严重症状应该立即停药并及时就医；如果出现轻微症状可以减量直至身体适应。④碱化尿液的药物比如碳酸氢钠和枸橼酸钾钠等，服用后在胃内产生二氧化碳，增加胃内压，常见嗳气、反酸、腹胀等症状，也可以加重胃溃疡；胃轻瘫、胃痛原因不明、上消化道溃疡和出血等患者慎用。
　　现有降尿酸药物存在的问题痛风合并高血压的用药：合理选择降血压和降尿酸药物
　　痛风和高尿酸血症随着血尿酸浓度的上升，高血压的患病率明显升高：血尿酸水平每增加60μmol/L，高血压发病的相对危险增加13%；高血压的发生率与血尿酸水平也呈正相关，血尿酸高的人群发生高血压的风险要增加1.55~1.91倍。
　　血压一般参考值
　　痛风伴发高血压治疗的主要目标是最大限度降低脑血管疾病的死亡和病残风险，对于一般痛风伴发高血压患者的降压目标为＜140/90mmHg，降尿酸目标为＜360μmol/L。在降压药和降尿酸药物的选择上要谨慎使用，尤其有些降压药有可以让血尿酸升高的危险。01/降压药选择可以兼顾降血压： ①血管紧张素Ⅱ受体拮抗药具有降压、防治心肌肥厚、改善心衰的作用，还可以增加肾血流量、促进尿酸排泄作用，有研究显示，氯沙坦可以提高尿pH值，促进尿酸排泄而没有肾不良影响；厄贝沙坦可以作用于尿酸转运体而降低尿酸重吸收，其降尿酸水平较高；缬沙坦也能降低尿酸，但是作用较弱。②血管紧张素转化酶抑制药对血尿酸的影响目前尚不一致，贝那普利、赖诺普利等可能发生血尿酸升高的情况，因此使用时要观察血尿酸水平，发现异常及时停药或换药。③钙离子拮抗药种类较多，降压强度和对血尿酸水平影响也不同，其中硝苯地平和尼卡地平可以升高血尿酸，尼群地平和尼索地平对血尿酸影响较少，氨氯地平和左旋氨氯地平对血尿酸几乎无影响。④β受体阻滞药不同的种类对血尿酸水平影响不同，普萘洛尔和纳多洛尔可以阻碍尿酸排泄，美托洛尔和倍他洛尔对血尿酸影响较小。⑤α1受体阻滞药也有多种，选择性α1受体阻滞药萘哌地尔可以升高血尿酸，哌唑嗪、布那唑嗪和多沙唑嗪对血尿酸无明显影响。⑥利尿药主要通过增加排尿量、降低血容量从而起到降压作用，其中呋塞米、依他尼酸、氢氯噻嗪和氨苯蝶啶均可以升高血尿酸和增加肾尿酸盐沉积，不建议痛风伴高血压患者使用。
　　α/β受体阻滞剂的作用机制02/降尿酸药物注意对血压影响： ①别嘌醇因能够为痛风伴慢性肾病/充血性心衰者带来额外获益、降低血压，而有一定的优势，但考虑到可引发汉族人的严重皮肤过敏，故应用前最好先行白细胞抗原HLA-B*5801检测。②非布司他治疗时的心血管不良反应，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、心动过缓等，因此在使用时需要注意血压等心血管系统定期检查，避免心血管风险。③高血压合并高尿酸血症者，应尽早实施降尿酸治疗，由于高血压可使肾功能受损，肾脏尿酸排泄减少，故促进尿酸排泄药物苯溴马隆为首选。④碱化尿液的药物在高血压患者服用时，会增加钠负荷导致血压进一步升高，因此尽量减少剂量；有充血性心力衰竭、水肿等心血管疾病者慎用。
　　高血压合用降尿酸药物的影响03/痛风‬急性期‬消炎镇痛药物可能升高血压： ①秋水仙碱的抗炎作用可降低近期心肌梗死患者发生心血管事件的风险，但对慢性冠状动脉疾病患者发生此类风险降低的证据有限；但需要注意严重心功能不全者慎用，秋水仙碱的不良反应包括心悸、心动过缓、心肌梗死、循环衰竭等心血管系统损害，所以建议小剂量短期应用。②非甾体抗炎药具有解热、镇痛和消炎作用，主要分为高度选择性的COX-2抑制药、一定选择性的COX-2抑制药和非选择性的NSAIDs三类；非甾体抗炎药能明显干扰血压，让平均动脉压上升，所以建议有高血压的患者需要谨慎使用。③阿司匹林的对尿酸的影响根据剂量不同而不同，大剂量阿司匹林（>3 g/d）可明显抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸排泄；中等剂量阿司匹林（＜1～2 g/d）抑制肾小管对尿酸的排泄，从而引起血尿酸水平升高；小剂量阿司匹林（75～325 mg/d）能够减少尿酸的消除，轻度升高血尿酸；作为心血管病的主要防治用药又不建议停用，所以需要定期监测血压和血尿酸，必要时加用降尿酸药物。④糖皮质激素具有一定的较弱的盐皮质激素样的作用，因此长期大量应用会具有留钠排钾作用，造成水、钠潴留，进而导致高血压和水肿；糖皮质激素还可以促进肾上腺素等儿茶酚胺、血管紧张素的作用，同样促使血压升高；因此糖皮质激素在急性痛风治疗中，尽量局部关节腔穿刺注射短期使用，不要长期使用。
　　急性痛风性关节炎期药物选择痛风合并糖尿病的用药：注意糖尿病药物胰岛素的合理使用
　　痛风患者糖尿病的发生率明显高于非痛风患者，痛风已成为糖尿病发生的一个独立危险因素。痛风患者中糖尿病的发病率为20~30%。但是糖尿病患者中痛风的发病率因为血糖、体重、糖尿病的分型、人种、年龄、性别、地域、遗传等因素不同而不同。尤其2型糖尿病中患痛风的几率较高。
　　血糖参考值及一般诊断标准
　　痛风合并糖尿病的降尿酸治疗方案基本和普通人群无异，但是糖尿病患者常用的胰岛素可以促进肝尿酸的合成和抑制肾尿酸的排泄，让血尿酸水平升高，所以痛风合并糖尿病患者，在降尿酸治疗的同时，应该根据病情合理用药或者合用降尿酸药物，以防加重痛风。01/降糖治疗可以兼顾降尿酸： ①药物选择首选胰岛素增敏药和双胍类降糖药物，次选α-糖苷酶抑制药，尽量不选胰岛素促泌剂或胰岛素。②如果使用胰岛素促泌剂，可以选用格列美脲等三代磺脲类，这类药物可以降低内源性胰岛素用量的同时降低血尿酸水平，但该药一般和双胍或胰岛素增敏药合用。③如果必须选用胰岛素，可以与胰岛素增敏药、双胍类、α-糖苷酶抑制药合用，从而减少外源性胰岛素的用量。④磺脲类降糖药如格列本脲、格列美脲、格列齐特等长期服用都能影响尿酸的代谢和排泄，让血尿酸水平升高。⑤胰岛素增敏药如吡格列酮和罗格列酮均有降低尿酸和保护肾的作用。⑥新型降糖药物SGLT-2抑制剂，在降糖的同时，还可降压、减体重和降尿酸，其心肾保护作用也倍受关注，不失为痛风合并糖尿病患者的优选。
　　有些降压、调脂或降糖药物可以降低尿酸或升高尿酸02/糖尿病‬患者‬痛风急性期治疗慎用糖皮质激素： ①秋水仙碱是从秋水仙球茎和种子中提取的生物碱，可以抑制白细胞增加和干扰白细胞趋化，对血糖无相关不良反应，一般来说建议小剂量使用。②非甾体抗炎药能缓解急性痛风性关节炎的红、肿、热、痛等炎性症状，改善肌肉、骨骼和关节的功能，一般来说对于糖尿病患者可以根据不同药物的适应症和不良反应合理应用。③糖皮质激素类药物能抑制非感染性炎症和减轻关节的充血水肿，但是同时也具有升高血糖的特点，因此痛风合并糖尿病患者需要慎重使用糖皮质激素。
　　常用NSAIDs类药物及其副作用03/糖尿病合并痛风的降尿酸治疗： ①抑制尿酸生成的药物，目前临床上常用的有别嘌醇和非布司他，糖尿病患者肾功能欠佳者不宜长期大剂量使用；非布司他不良反应小于别嘌醇，但是正在服用硫唑嘌呤、硫嘌呤或胆茶碱的患者禁用非布司他。②促进尿酸排泄的药物，主要是以苯溴马隆为主，丙磺舒已经逐步退出降尿酸的＂阵营＂，使用苯溴马隆应该联合服用碱化尿液的药物，但是需要注意③糖尿病合并痛风石的降尿酸治疗，在痛风石手术前，应该控制血糖在7.8mmol/L以下，糖化血红蛋白小于7%，若血糖控制不佳可引起切口感染甚至败血症、切口不愈合或延迟愈合等。
　　糖尿病患者肾功能欠佳者不宜长期大剂量使用别嘌醇痛风合并脂代谢异常的用药：选择兼具降尿酸作用的降脂药物
　　高尿酸血症及痛风患者多伴有肥胖、脂代谢紊乱、糖代谢异常等，高尿酸血症与脂质代谢紊乱尤其是高三酰甘油血症就像是孪生兄弟一样如影随形。根据调查显示，痛风患者中有75~84%合并有高三酰甘油血症，高三酰甘油血症患者有60~80%伴有高尿酸血症。高尿酸血症与高三酰甘油呈显著正相关，与胆固醇、高密度脂蛋白也有关。
　　血脂一般参考值
　　高尿酸血症和脂代谢紊乱都是高血压和心脑血管疾病的独立危险因素，二者共同存在时加重了疾病的发展，所以在治疗时应两者兼顾。01/降脂和降糖药物应用原则： 高尿酸血症及血脂异常的药物均有相应的治疗指南推荐，这里就不再多说了。但是在考虑联合用药对于患者来说增加负担和增加药物的不良反应，那么建议可以减少药物种类，在调节之代谢紊乱的同时促进尿酸的排泄。02/兼具降尿酸作用的降脂药： ①非诺贝特是临床常用的调脂药物，可以通过促进尿酸排泄来降低血尿酸浓度，所以尿酸排泄减少型且同时有高血脂的患者可以使用非诺贝特，同时能治疗高尿酸血症；但是非诺贝特胃肠道反应、一过性肝转氨酶和肌酸激酶升高，所以用药时应该注意及时减停药，肝肾功能不良者禁用。②阿托伐他汀可以在降血脂的同时抑制尿酸盐转运蛋白1（URAT1）而增加血尿酸排泄，但是辛伐他汀做不到这点，所以阿托伐他汀可以在调血脂的同时调尿酸；使用阿托伐他汀时需要注意腹痛、便秘、失眠、转氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高等情况。
　　阿托伐他汀和非诺贝特肾功能不全患者需注意，但都具有降尿酸效果痛风合并肾脏疾病的用药：根据肾功能使用降尿酸药物
　　肾损害是高尿酸血症比较常见的并发症。痛风性肾病又称尿酸性肾病，简称痛风肾。痛风肾是体内嘌呤代谢紊乱，血尿酸过高，尿酸盐在肾长期沉积、结晶而引起的以肾间质性炎症为主的肾损害。如果痛风患者原本就有慢性肾脏疾病（CKD），在尿酸排泄时也容易出现问题，容易发生高尿酸血症或痛风；而高尿酸血症又能加速肾脏疾病的进展，从而形成恶性循环。
　　蛋白尿如何损伤肾脏
　　在痛风患者进行降尿酸治疗前，通常都需要对肾功能情况进行评估，做相关的肾小球滤过率、内生肌酐清除率、血Scr、BUN等检查，同时进行尿常规、尿蛋白定量、尿比重、尿钠、钠排泄分数、超声检查等与肾脏有关的检查。痛风患者合并肾脏疾病的用药，需要根据肾功能情况进行合理用药。01/慢性肾病各期的降尿酸药物使用： ①别嘌醇在用于慢性肾功能不全患者降尿酸时，会增加超敏反应的危险性，因此该类患者不推荐首选别嘌醇降尿酸，应该根据肾功能下降程度调整相应的用药剂量；以肌酐清除率为标准，进行相关的剂量调整，同时要对肾功能、血常规等指标进行监控。②非布司他在慢性肾病患者中应用广泛，对轻中度肾功能不全患者不需要调整剂量，重度肾功能不全者建议谨慎使用。③苯溴马隆由于促进尿酸排泄，使尿液中尿酸浓度明显升高，尿酸在肾小管沉积容易形成尿酸性肾结石。所以GFR＜20ml/min和尿酸性肾结石患者禁止使用苯溴马隆降尿酸；一般认为苯溴马隆可以用于肾小球滤过率GFR＞20ml/min、肌酐清除率Ccr＞20ml/min的患者。
　　肾功能不全患者使用降尿酸药物的注意事项02/慢性肾病合并‬急性痛风‬关节炎‬的消炎镇痛药物使用： ①秋水仙碱不建议用于慢性肾病患者的静脉注射，因为可以导致肾衰竭；秋水仙碱的泌尿系统不良反应包括血尿、少尿、尿频、排尿困难、肾功能异常、慢性肾功能不全加重、急性肾功能衰竭等，如出现不良反应应及早停药并就诊。②非甾体抗炎药可引起急性肾小管坏死和急性间质性肾炎，少数还能引起急性肾乳头坏死和肾血管炎，因此，对肾功能不全患者，一般不选择NSAIDs。③糖皮质激素与高血压、血清肌酐升高、慢性肾病和血脂异常有关，所以不作为痛风镇痛的首选，更不建议患者长期使用；糖皮质激素仅用于个别症状非常严重且反复发作或不能耐受非甾体抗炎药或秋水仙碱的患者。
　　现在您明白了吗？看似简单的痛风性关节炎，一旦合并了其他疾病，那么病情就会变得比较复杂。而临床上，不少痛风患者不规范治疗，如痛风发作期只使用降尿酸药物，误以为秋水仙碱能降尿酸，根据说明书自行用药而不注意并发疾病等，导致痛风反复发作和合并症没有得到控制，这也是让刘医生深感遗憾的。
　　老刘的建议是：痛风治疗应该充分考虑合并症状以及相关药物的不良反应，通过规范化治疗和长期坚持治疗来缩短疗程，同时将合并症状一同进行治疗，这才是主流。
　　痛风用药并非千篇一律，治疗须遵医嘱，请勿自行用药