避免人生最后一次骨折警惕糖尿病合并骨质疏松症患者的风险

　　报告内容：避免人生最后一次骨折——警惕糖尿病合并骨质疏松症患者的风险
　　汇 报 人：兰州瑞京糖尿病医院 宋燕侠
　　主要内容1、前 言
　　2、1型和2型糖尿病患者发生骨质疏松的病因
　　3、为什么糖尿病患者需特别关注骨质疏松症?
　　4、糖尿病患者如何对骨质疏松症进行预防？
　　5、糖尿病患者如何对骨质疏松症进行管理？
　　6、发生骨折的危险分层进行起始药物的选择
　　7、结 语 前 言
　　我国2型糖尿病的患病率高达12.8%[1]，已成为全球糖尿病患者最多的国家。糖尿病相关并发症如血管病变、视网膜病变、糖尿病肾病和末梢神经病变等，是患者致残和死亡的主要原因[2-3]，另外，糖尿病患者骨质疏松患病率明显升高，骨质疏松骨折风险增加2-3倍[4]。目前约1/2-2/3的糖尿病患者伴有骨密度降低，其中近1/3的患者被诊断为骨质疏松症[5]。随着全民健康意识的提高，人们对糖尿病的慢病管理日趋重视，骨质疏松症的预防同样应引起重视。1型和2型糖尿病患者发生骨质疏松的病因
　　为什么糖尿病患者需特别关注骨质疏松症?
　　脆性骨折发生是老年人骨质疏松症最严重的后果。跌倒、外伤和碰撞等是骨折的直接诱因， 其中椎体骨折最常见，髋部骨折最严重，1年死亡率高达20%[6]。
　　由于老年人恢复能力较差， 骨折后常导致长期卧床和随之而来的并发症，甚至造成部分患者残疾，生活质量明显下降，并给家庭带来沉重的经济和人力负担。
　　因此预防骨质疏松症，防患于未然是中老年糖尿病患者及家人需重视的健康问题。糖尿病患者如何对骨质疏松症进行预防？
　　（一）血糖监控和常见并发症的预防是糖尿病管理的核心内容，由于2型糖尿病患者内分泌和代谢功能紊乱，较高骨密度的情况下也容易发生骨折[8-9]，这一现象增加了骨折风险筛查的难度。
　　（二）在糖尿病患者的骨质疏松症管理中，应加强骨质量评估，包括使用骨折风险评估工具（FRAX）、骨小梁评分（TBS）等[7]。对于确诊骨质疏松症的患者，有必要调整生活方式、日常监测、降低跌倒风险，并接受长期药物治疗。糖尿病患者如何对骨质疏松症进行管理？
　　迄今为止，还没有任何指南、共识或专业学术团队明确骨折的低、中风险人群，基层临床医师在给患者诊断骨质疏松后较难决策下一步启用的具体治疗方案，更缺乏针对不同骨折风险人群应该使用的操作性强的分层药物治疗策略。
　　我们是否可以借鉴其他慢病管理中的诊疗模式，将骨质疏松症进行分期诊断，并将各类不同骨折的风险人群纳入到诊断中，便于进行精准分层治疗呢？基于此想法，提出了基于骨折危险分层的骨质疏松分期诊断建议，见下表
　　防患于未然：依据骨折风险进行骨质疏松分层治疗，建立三级防治体系
　　我国现有的《原发性骨质疏松诊疗指南》推荐骨质疏松的二级预防策略：初级预防是指具有骨质疏松危险因素者，防止或延缓发展为骨质疏松，避免发生第一次骨折；二级预防指已有骨质疏松或脆性骨折者，避免发生骨折或再次骨折[3]。基于成功的慢病（如糖尿病）管理理念，三级防治体系对预防慢病的发生、减少发生慢病后的严重并发症具有重要作用。
　　四＂早＂理念已经深入人心：早发现、早诊断、早治疗、早获益。这些成功的经验可否用于慢性骨代谢疾病骨质疏松的综合防控呢？搭建骨质疏松的三级防治体系或将可行。
　　一  级  预 防
　　针对发生骨质疏松的风险人群，采用有效的干预方法，减少骨量进一步丢失。
　　1.目标人群：具有骨质疏松的危险因素，或骨密度T值在-1.0~-1.99者（老年女性10年骨松风险5%~24%）。
　　2.干预方法：
　　①生活方式调整：富含钙的饮食；规律有氧、负重、平衡和抗阻训练；戒烟；限酒；避免过量饮用咖啡和碳酸饮料；尽量少用或避免影响骨代谢的药物；预防跌倒。
　　②补钙：建议患者可通过日常饮食摄入足量的钙，推荐≥50岁女性钙的摄入总量（包括饮食和补充剂）为1200 mg/天。
　　③维生素D：日晒或补充Vit D制剂1000~2000 IU/天，使血清25-(OH)D水平维持在30~50 ng/ml。
　　④控制风险因素。每3~5年监测骨密度。
　　二 级 预 防
　　早发现、早诊断、早治疗，防治骨质疏松、跌倒及骨折。
　　1.目标人群：骨密度T值在-2.0~-3.0的人群。
　　2.治疗方法：基础治疗（健康生活方式+钙+普通维生素 D+控制风险因素）；预防跌倒；每年监测骨密度。补充活性维生素D、维生素K；根据需要使用抗骨质疏松药物如绝经激素补充或替代、SERMs、降钙素、双膦酸盐等。
　　三 级 预 防
　　治疗骨质疏松，预防跌倒和骨折；骨折后康复，减少伤残和早亡。
　　1.目标人群：骨密度T值<-3.0，或有脆性椎体或髋部骨折的人群。
　　2.治疗策略：在二级预防治疗的基础上，优先考虑使用强效抗骨质疏松药物如地舒单抗、特立帕肽、唑来膦酸等。骨折后予以及时手术治疗和积极康复。发生骨折的危险分层进行起始药物的选择
　　临床实践中，建议依据患者发生骨折的危险分层进行起始药物的选择：
　　（一）低及中度骨折风险的初始治疗：活性维生素D、维生素K；绝经激素补充或替代、SERMs、降钙素（伴有疼痛或骨折后的骨质疏松患者）、阿仑膦酸、伊班膦酸等；
　　（二）高骨折风险初始治疗：阿仑膦酸、地舒单抗、唑来膦酸
　　（三）口服双膦酸盐不耐受/极高骨折风险初始治疗：地舒单抗、特立帕肽（多发椎体骨折）、唑来膦酸。结 语
　　尽管骨量减少不可逆转，但是骨量减少的速度可以控制，骨质疏松及脆性骨折也可以预防！通过搭建骨质疏松的三级防治体系，实现预防关口前移、诊疗分期分层，可以精准防控骨质疏松，减少骨质疏松导致的伤残和早亡。
　　问题讨论糖尿病人需要常规补钙吗？如何补？ 二磷酸盐临床治疗效果如何？不良反应发生率？
　　专 家 点 评
　　骨质疏松的治疗：
　　一、调整生活方式;
　　二、补钙和维生素D为骨质疏松预防和治疗的基本措施;
　　三、抗骨质疏松药物 骨吸收抑制剂（1）双磷酸盐 口服及静脉制剂（2）降钙素（3）性激素的使用 骨形成促进剂 如特立帕肽 其他机制类药物 有活性维生素D及其类似物、维生素K类。
　　注意：定期查血钙、尿钙，避免发生高钙血症及肾结石。
　　参考资料:
　　[1] Yongze Li et al. BMJ,2020,369:m997.
　　[2] Wang L et al. JAMA, 2017, 317(24):2515-2523. [3] Xu Y et al. JAMA, 2013,310(9):948-959.
　　[4] R. Cui et al. Osteoporosis International, 2020 Jun;31(6):1135-1143 [5] 应大文等.实用预防医学, 2015,22(10):1275-1277 .
　　[6] 邱贵兴 等.中国骨与关节外科, 2015(5):371-374.
　　[7] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华内分泌代谢杂志,2019, 035(007):535-547.
　　[8] Schwartz AV et al. JAMA, 2011,305(21):2184-2192.
　　[9]Yamamoto M et al. J Bone Miner Res, 2009,24(4):702-709.
　　[10]Jorde R et al. J Clin Endocrinol Metab, 2016,101(4):1647-1655.
　　[11]Toulis KA et al. J Clin Endocrinol Metab, 2015,100(5):1933-1940.
　　[12]特立帕肽药品说明书，Lilly France.
　　[13]Cucinelli F et al. J Clin Endocrinol Metab,2002,87(9):4186-4192.
　　[14] Hulley S et al. JAMA,1998, 280(7):605-613.
　　[15] 盐酸雷洛昔芬片说明书，Lilly S.A.
　　[16] Kiechl S et al. NatMed, 2013, 19(3):358-363.
　　[17] Bone H G et al. Lancet Diabetes & Endocrinology, 2017,5(7):513-523.
　　[18] Ferrari S et al. Bone, 2020, 134:115268.
　　[19] Wang W et al. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 2008,84(5):548- 58.
　　[20] Deeks E D et al. Drugs & Aging, 2018, 35(2):163-173.
　　[21] Megan M Weivoda et al. Nat Commun. 2020 Jan 7;11(1):87.
　　[22] 国家卫生健康委员会官网.ht://ww.nhfpc .gov.cn/zhuz/xwftb/201810/d816a5c72f6b45e399a1e72 14642cd47.shtml.
　　[23] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10(5):413-444.