关于痢疾的讨论

　　北京中医学会
　　1.痢疾的病名和症状
　　祖国医学对痢疾的认识是很早的，在黄帝内经素问中就有＂民病注泄赤白腹痛、溺赤、甚则便血＂、＂肠澼便血＂、＂肠澼下白沫＂、＂肠澼下脓血＂等记载，汉代张仲景著伤寒论也说过，＂热利下重＂、＂下利便脓血＂等话，可见祖国远在二千年前后对痢疾已经有了认识，而且有了＂肠澼＂、＂下利＂等病名，到了公元七世纪初叶又采用了＂痢病＂这个病名、在隋代巢元方诸病源候总论中就有＂赤白痢＂、＂赤痢＂、＂血痢＂、＂脓血痢＂、＂热痢＂……等名称，很像现代的各种急性痢疾；又在上述病名上加一＂久＂字，就有＂久赤白痢＂、＂久血痢＂、＂久热痢＂、＂久脓血痢＂……等病名，很像现代的慢性痢疾；又把经久不愈而不发热的痢疾叫做＂冷痢＂，时发时止、断续不愈的叫做＂休息痢＂。巢元方描写＂赤白痢＂的大便性状时说:＂赤白相杂，重者状如脓涕，而血杂之，轻者白脓上有赤脉薄血，状如鱼脂脑。＂这段话充分地说明祖国古代对痢疾粪便观察的精到。唐代孙思邈著千金要方又描写痢疾的症状说:＂热毒下黑血，五内搅痛，日夜百行。＂王焘著外台秘要也说:＂赤白痢下，令人下部疼重。＂都说明那时已经认识痢疾患者排便次数的频繁和腹痛、里急后重的痛苦情况。到了公元十四世纪以后痢疾又有＂滞下＂的病名，如宋严用和济生方说:＂今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也。＂而且以后对急性痢疾和慢性痢疾的症状和粪便有了更明确的认识与鉴别，如明代张介宾著景岳全书说:＂痢疾即经所谓肠澼，古今方书因其闭滞不利，故又称为滞下，其所下者，或赤或白，或脓或血，有痛者，有不痛者，有里急后重者，有寒热往来者。＂这是论述痢疾的急性症状有各种类型。清代赵学敏又在本草纲目拾遗中描写了慢性痢疾的症状并和急性痢疾鉴别:＂盖实热之症，外候有身热，烦躁、唇焦、口渴、肚痛、窘迫、里急后重，舌上黄苔，六脉洪数，证候既急，治者亦急，轻则疏利之，重则寒下之；……至于虚人冷积痢，外无烦热躁扰，内无肚腹急痛，有赤白相兼，无里急后重，大便流利，小便清长……其积日久，渐次下坠，竟至大肠下口直肠上口交界之处，有小曲摺，隐匿于此，为肠秽最深之处，药所不到之地，证则乍轻乍重，或愈或发，便则乍红乍白，或硬或溏，总无一定。＂从上述资料可以看出祖国医学所称的＂热痢＂大致是指急性的痢疾，其中包括桿菌性痢疾的成分比较多；＂冷痢＂多指慢性痢疾，其中包括原虫性痢疾的成分比较多。
　　2.痢疾的病理生理
　　痢疾(包括桿菌性的与原虫性的)的主要病理解剖学的变化是大肠甚至回肠下部粘膜的发炎、坏死和溃疡形成，而且由于肠内病原体的存在与繁殖，在某种情况下还有毒素(包括组织破坏的产物及病原体的产物)吸入血行的可能，在这些主要病理学基础上就产生了一系列有关的临床症状: 腹泻——在某种情况下，腹泻可以说是人体防御反射的一种，因为痢疾的病原体(无论是痢疾桿菌或阿米巴)侵入肠管，向肠粘膜进行寄生和破坏的时候，对人体来说是一种致病刺激，祖国医学虽然未曾具体发现这些刺激物，但已经认为是一种由饮食带入的致病因素，而有＂邪＂、＂毒＂等名称，人体生理机能(即中医所称的＂正气＂)就要起来排除这些致病因素，因而采取了腹泻的方式和＂邪＂或＂毒＂进行斗争。因此，痢疾的腹泻，在某种意义上，对人体自身保持健康来说是积极的，它和一般的防御反射差不多，所以在治疗上应当考虑这种积极性意义而不要随便制止它，祖国医学＂痢无止法＂的治疗原则是在这个认识基础上形成的。但是人体的各种生理的或病理生理的反射，往往是盲目的，只要是刺激物或刺激物所引起的影响未被消灭，这种反射是不会停止的，而且不管这种反射对排除病因是否有效及对人体自身会带来什么损害，只要人体生理机能还有余力可以产生这种反射，这种反射是不会停止的。痢疾的腹泻症状也是这样，我们知道，腹泻是会丢失大量水分及营养物的，这一点对人体自身健康非常不利，因此，在治疗上也应当分 析＂邪＂和＂正＂的具体情况，可以止痢的时候也应当止痢。 腹痛——痢疾的腹痛主要是肠粘膜坏死与溃疡所造成，因为肠管已形成实质损伤，所以在压迫腹壁即感到内部疼痛，在腹泻的时候必伴发腹痛的原因也在这里。腹泻是肠蠕动亢进的结果，肠蠕动亢进对有溃疡的肠管本身是一种机械的刺激，因而产生了腹痛，同时肠内容如不消化的食物及异常发酵的气体等对有器官性病变的肠管也是一种刺激，都是引起腹痛的原因。 里急后重——痢疾所引起的肠粘膜损害波及乙肠及直肠部的时候，由于这种肠粘膜溃疡的存在，是一种持久的刺激，不断引起排便反射，实际上不是粪便的刺激，而无便可排，所以造成了便意频急，后部沉重的自觉症状。 噤口——噤口是食欲不振或消失的意思，常见于比较严重的桿菌性痢疾，其原因可能由于细菌毒素的损害及泻多脱水所致，就是祖国医学所谓＂肠胃灼热，津液枯涸＂的意思，而且也和肠粘膜的损害波及回肠部有关，所以中医认为痢疾噤口，是病情比较严重的征兆。 发热——痢疾特别是桿菌性痢疾，也有发热的症状，按一般发热的病理生理学知识来说，痢疾的发热，可能是肠内炎症产物或病原体的毒素作用于局部或吸入血行后作用于神经系统而引起的全身中毒症状，其他如脱水可能也是引起发热的原因这就很像中医所称的＂阴虚发热＂。 大便脓血——痢疾的病灶在于肠粘膜的坏死与溃疡形成，这意味着肠粘膜组织的崩溃与脱落，当然会使一部分血管破裂而出血，大便中的脓血就是这些器官性损伤的产物，急性痢疾到了严重阶段或久痢，大便有如鱼脑、肉冻、屋漏水，也就象征着肠粘膜的损害程度。 小便短赤——痢疾腹泻无度，体内水分大量的排出，以致引起一定程度的脱水，因而小便减少，而浓缩，使小便颜色变深，如同时有发热症状时，由于全身新陈代谢因体温升高而亢进，代谢产物的排洩增加，小便也会变浓而色赤。
　　3.痢疾的诊断
　　一、痢疾一般常见的类型痢疾在临床上的主征为＂痢下赤白，里急后重。＂兹按其病因不同与症状表现各异，简略分为以下几个类型在诊断上应当很好的鉴别； (一)湿热痢:腹部突然疼痛，大便排泄含有粘液，痢下赤白，里急后重，频欲登堂，所下不多，既起厕而复里急欲便，日行十余次，多者至二三十次，多伴有发热，或有时怯寒。 若轻缓者，大便有赤白粘液，腹泻只日行二、三次。 若热势过盛，则下鲜血，或下利赤多，日夜行数十次，神昏譫语，腹绞痛，肛痛如灼，此即所谓热极化火，一境之内长幼相染的疫毒痢危症了。 (二)久痢:由于热痢没有得到相当治疗，或者饮食不知谨慎，日久不愈，患者积年累月排泄稀薄含有粘液的粪便，甚者引致身体极度衰弱而死。 (三)噤口痢:下痢不纳饮食，玉机微义云: ＂痢而能食，知胃未病也，若脾胃湿热之毒薰蒸清道而上，以致胃口闭塞而成噤口之症。＂ (四)休息痢:大便红褐色，含少量粘液，腹胀而微疼，或有轻度里急后重症象，下痢时作时止，绵延日久不愈。 (五)水穀痢:此病与赤白痢不同，盖食物不消化性的下痢实即泻泄症也，金元以后泄与痢已分别论治，王肯堂辨泄泻与滞下曰:＂泻泻之症水穀或化或不化，并无弩渍，惟觉困倦，若滞下则不然，或脓血相杂或肠垢或无糟粕，或糟粕相杂，虽有痛与不痛之异，然皆里急后重，逼迫恼人。＂ 二、痢疾辨症的几个要点张景岳曰:＂凡治痢疾最当察虚实，辨寒热，此泻痢中最大关系。＂ 喻嘉言治痢律三条:一、凡治痢不分标本先后，概用苦寒者，医之罪也。二、凡治痢不审病情虚实，徒执常法，自恃专门者，医之罪也。三、凡治痢不分湿热所受多寡，輙投合成丸药误人者，医之罪也。 我们对痢疾的认识和治疗，不应拘拘局限于某一种病变，但也决不放弃或忽略某一种症状表现，而是从病人临床症候的各种类型出现和变化来全面观察，根据＂寒、热、虚、实＂等错综变幻来辨证施治。今按照前人规范，间杂以临床经验，综合对痢疾认症的几个要点分述如下: (一)辨虚:形体薄弱，颜色青白，精神不振，困倦，年老脾弱，脉细弱，或紧数无力无神，或脉见真弦中虚似实者。 (二)辨实:形气强壮，素纵口腹，胀满坚实，年少新病脾气未损者，脉息滑实，舌苔垢腻者。 (三)辨寒:便如鸭溏，肠鸣，痛坠不甚，或大孔痛，下利白多红少，小便清利，口淡不渴，脉屑迟紧或缓弱，舌上无苔者。 (四)辨热:畏热喜冷，不欲衣被，形气急躁多烦，下痢纯血鲜红，或红多白少，里急后重，小便热涩而痛，脉滑实有力，舌苔黄腻垢浊，或舌色绛紫者。 (五)挟湿:腹胀、身重、口腻不渴，胸满下痢多白，大便时感滞濇难下，粘腻不快，或下如豆汁者。 (六)挟表:恶风、发热、鼻塞、身痛、头痛、无汗、脉浮数、舌润无苔者。 (七)挟滞:嗳腐吞酸，胸闷腹胀，呃逆呕吐，腹胀痛，舌苔垢腻者。 (八)辨脉:除上述一些脉象之外，此条所叙脉象，临床参证可以诊察病势顺逆: 一、下痢脉宜滑大，不宜弦急。 二、久痢脉沉小留连或微者为顺，洪大而数者为逆。 三、下痢脉沉弦者下重，脉大者为未止，脉微弱数者为欲自止。 四、下痢后脉绝，手足厥冷，睟时脉还，手足温者生，不还不温者死。 五、下痢不止，水浆不入，气少脉细，皮肤寒者为阳绝；下利纯血，噤口呕逆，身热脉大为阴绝。 六、下痢脉结代反能食者死。 七、肠澼转筋，脉极数者死。 (九)辨危症: 一、手足寒，上气脚缩，下不自禁，下甚手足不仁者。 二、下如鱼脑者，下如尘腐色者，下纯血者，下如屋漏水者，下如竹筒注者，神智不清，下如膏脂不禁者，皆极危殆难治。 以上所列举的只是痢疾辨证几点纲要，若于临床之时，则须按每个病人徧热、徧寒、徧湿等脉证表现，精细观察，否则辨证不清，也就很难定出恰当的治法。
　　4.痢疾的治疗
　　关于痢疾的病理和诊断已如前述。兹再汇集一些前人文献记载及结合我们在临床的一般经验，将痢疾的治疗概括地介绍于后，供同道们参考: 现代医学是根据病原体的不同分痢疾为原虫性痢和细菌性痢两种。因此，在原因疗法的要求下两种病原体不同的痢疾也就各有不同的主要药物治疗。中医治痢疾就与此不同，无论原虫痢疾也好，细菌痢疾也好，以及其他原因造成有如痢疾的里急后重滞下不爽等症状的疾患也好，一概是根据其联系于内而表现于外的整体症状来辨它是属表、属里、属寒、属热、属虚、属实，同时还须考虑病邪是在卫、在气、在营、在血，遵照这些辨证法则，施行机动的随症治疗，同样是能达到治愈的目的。当然现在在中药里也发现有些药物是有直接作用于病原体的，如马齿苋之于赤痢菌，鸭蛋子之于阿米巴痢，但这只能说是中医治疗痢疾的疗法之一，也就是中医治疗范围中的单方疗法，如果局限于单方疗法的狭隘观点来研究中医，那是不够全面的。 无数前人经过无数次的临床实验，在痢疾的治疗上业已给我们在文献上遗留下不少的宝贵经验，使我们在治疗上有规律可循，综合起来有以下几个主要法则。 (一)解表 一般痢疾初起每兼有表证，如恶寒发热头痛身痠脉象浮数等，特别是中医所谓＂疫毒痢疾＂表证更为显著时，应以解表为主，只要表症得解，其全部症状就可以随之轻减，或完全消失，所以喻嘉言推崇人参败毒散名之曰＂逆流挽舟＂，这是解表治痢的一个典型处方；陈修园主张用仲景的葛根汤、桂枝汤治痢，他说:＂外疏通＂则＂内畅遂＂。这样开拓解表治痢的办法，是善于运用经方的典范，值得我们学习的。其他如当归四逆汤、葛根芩连汤、柴胡荆芥汤等，虽属表里双解，但仍属解表治痢的范围。中医治痢用解表剂，看似与痢病无涉，但在临床经验上，确有它独特的效果，值得我们今后进一步的重视和研究。 (二)导致 下法是针对着实症而设，所谓＂实则下之＂，如遇痢疾初起积垢太甚，腹痛拒按，体强脉实者，重则可以小承气汤涤荡之，其一般症状较轻的也可以木香槟榔丸、朴黄丸，或在治痢群药中少佐大黄一味以缓下之，这都可以使痢疾的病势得到顿挫，至如久痢缠绵或休息痢时作时止，则参酌症有时也可以应用下法。如系寒实之症，尚有温下一法，如温脾汤蜡丸巴豆等，中医所谓＂通因通用＂，以下为止的治疗法则，正可以对痢疾病具体应用。但亦应适可而止，不可过剂以驱邪而不伤正为原则。 (三)清热解毒 一般痢疾表症不著，里无实证，下利赤色，或如鱼脑，腹痛后重者属热痢。以清热为通治之法，所有痢疾处方用芩、连者十居七八，如仲景黄芩汤， 为苦寒治痢的最古方剂，后世如香连丸、左金丸、芍药汤，虽配其他药品，而仍以芩、连为主药。至如白头翁汤之用黄栢，程氏治痢散之用苦参，也都不离苦寒清热。至如高热而神昏譫语及小儿壮热惊厥者羚羊、犀角、紫雪丹、至宝丹等，也都有凉营解毒的作用。 (四)行气和血 行气和血用在痢疾腹痛，里急后重，赤白相杂，次数频甚之际，古人所谓＂血和而腹痛自止；气调而后重自除＂。张洁古之芍药汤，血分药用当归芍药；气分药用木香，对调和营卫，缓和腹痛里急，是有相当效果的。但后世有人拘为套方，不晓灵活运用，那就失掉古人制方之意了。赵晴初说得好:＂独怪近世治痢，不辨脉症，视木香为寻常，几无方不用，甚则形削骨立，舌绛而光，犹复恣用不已，寝至不救。＂这是值得我们注意的。 (五)温补 中医十剂中有温可散寒、补可治虚、濇可固脱等方剂，凡是虚症、寒症、虚滑三种病象，一般都是在痢疾后期或者病延日久容易发生，而寒症、虚症、虚滑三者都是正气衰弱的表现，所以有时是三症同时发现，也有时只现一症或兼见二症，分别来谈。即: (甲)温法:痢下经久，白垢如涕，即挟血亦黯淡不鲜，腹痛隐隐，喜按喜温，则为冷痢；张石顽主张先用白术、木香、豆寇、砂仁、厚朴，次用理中汤加木香治之。下痢清白，四肢厥冷，腹痛不已，用附子理中汤。 (乙)补法:虚症应分别阳虚或阴虚，脉虚无力，身冷汗出，神疲体倦属阳虚者，应用五味异功散；或补中益气汤，下痢日久，阴虚发热，痢下稠粘，张石顽主张用驻车丸。 (丙)固濇法:痢久水谷直下不停谓之＂虚滑＂，则用桃花汤、真人养脏汤等以固濇之。但这类方剂在痢疾初起或内有实滞者都严格禁忌。 (六)开噤治痢法 噤口痢在中医一般是认为比较难治的症候，根据文献记载有以下两个方法，可以试用: (甲)喻嘉言用人参石莲子等分煎服强呷，但得下咽，虚热即开，更以二者为末，频频服之。又有外用田螺捣如泥敷脐上，引热下行法。 (乙)朱丹溪则用黄连人参汤，也是频频饮呷。 以上二法，不外平虚火养胃阴。 以上几个治法，对妇女小儿，是同样可以按症施治的，但是妇科胎前患痢俗有胎痢之称，应当照顾保胎，忌用攻下。小儿患痢伴有壮热时每多痉厥，尤以疫毒痢为常见，亟应清热解毒可佐以天麻钩藤等熄风之药，不可单纯见风治风，舍本逐末。
　　5.治疗痢疾之著名方剂
　　1.葛根汤(仲景)　葛根　麻黄　桂枝　芍药甘草　生薑　大枣　适用于痢疾初起，有发热恶寒头痛无汗等表证者。 2.人参败　毒散　活　独活　前胡　柴胡芎　枳壳　茯苓　桔梗　人参　以上各一两，甘草半两，共为细末，每服二钱，水一盏，入生薑三片，煎至七分，温服或沸汤点服亦得。适用于痢疾初起，发热憎寒头痛者。 3.当归四逆汤　当归　白芍　桂枝　各三钱炙草　细辛　木通　各一钱　大枣四枚　水煎服。适用于伤寒传入厥阴，手足厥寒，脉微欲绝。陈修园引用治发热如焚之痢疾。 4.葛根黄芩黄连汤　葛根四钱　黄芩　黄连 各一钱五分　甘草一钱　水三杯先煮葛根至一杯吹去沫，入诸药，煎七分，日二服，夜一服。适用于痢疾初起，里急后重，发热头痛，心胸痞塞有表证者。 5.柴胡荆芥汤　柴胡八钱　荆芥一钱　半竹茹一钱　半银花二钱　连翘二钱　白芍三分　杏仁三分　桔梗三分　青木香一钱　黄芩二钱　甘草一钱　右药水三杯，先煎各味至四五沸，再入荆芥，煎三沸，温服，微汗出则外热自退，痢疾亦减。 6.芍药汤(洁古)芍药三钱　川连一钱　槟榔一钱　甘草一钱　肉桂五分　当归一钱　木香五分　黄芩一钱　适应于下痢初起，频下痢，而里急后重，腹微痛者。 7.黄芩汤(仲景)黄芩　芍药　甘草　红枣。适用于表解热减或表证本不甚，但腹痛里急后重，下粘液便者。有呕吐加半夏生薑。 8.排脓散(仲景)　桔梗　枳实　芍药　适用于痢下不爽，而欲排除粘液时，可与对症方合用。 9.四逆散(仲景)柴胡　白芍　枳实　甘草适用于下痢胸满痞塞，腹部亦坚者。 10.枳实导滞丸(东垣)枳实　黄芩　大黄黄连　白术　茯苓　泽泻　神曲　适用于痢疾初起有积滞者，用此方下之。 11.木香槟榔丸(张子和)木香　槟榔　黑丑枳壳　青皮　陈皮　黄栢　黄连　三稜　莪术 大黄　香附　芒硝　适用于深秋痢疾，腹痛窘急甚者。 12.白头翁汤(仲景)白头翁　黄连　黄栢秦皮　适用于痢疾后重甚、咽乾口渴，所下甚臭，舌上无苔者。虚弱者加阿胶甘草。 13.香连丸(直指)木香　黄连　为本症通用剂。 14.桃花汤(仲景)赤石脂　乾薑　粳米　适用于虚弱甚腹痛乾呕，下痢滑脱，所下带血者，可加附子。 15.黄土汤(仲景)伏龙肝　乾地黄　附子白术　阿胶　黄芩　甘草　适用于痢疾下血甚多，粘液却少，面色青黄，脉弱或紧，或微肿者。 16.厚朴汤　厚朴　黄连　乾薑　当归　阿胶石榴皮　艾叶　适用于慢性下痢。 17.真人养脏汤(罗谦甫)诃子　罂粟壳　肉桂　当归　肉蔻　木香　白芍　白术　人参　甘草适应症同上，治滑脱衰弱之痢症。 18.四逆汤(仲景)附子乾薑甘草适应症同上。 19.仓廪汤(补遗)陈仓米　人参　茯苓　甘草　前胡　川芎　羗活　独活　桔梗　柴胡　枳壳 生薑　大枣　适应症:噤口痢厌食拒纳。 20.理中汤　人参　白术　乾薑　甘草　各三钱　水煎服适应症:治中焦脾胃虚寒，不能运化，呕吐泄泻，不饮不食，腹痛自利，便血血痢。 21.参苓芍药汤　芍药　人参　当归　茯苓 山药　陈皮　砂仁　甘草　乌梅　莲肉　灯心草适用于久痢身体衰弱者。 22.升阳除湿防风汤(东垣)苍术　防风　茯苓　芍药　葛根　甘草　适用于变形虫痢而身无热，毒不盛，但里急后重，不得下，或下脓血，稍具湿证者。 23.千金温脾汤　川附子一钱　乾薑二钱　甘草二钱　大黄四钱　适用于积久痢下赤白，有温中涤垢之效。 24.小承气汤　大黄四两　厚朴二两　枳实三枚　适用于痢下不爽，里急后重，气阻不能输送于外者。(按本方为伤寒论原剂量，用时应按今制折合。) 25.朴黄丸　陈皮十二两　厚朴十二两　大黄一斤　木香四两　为丸，每服三钱，适应症同上。 26.左金丸　吴茱萸　川连　适应于噤口痢，饮食即吐者。 27.驻车丸　黄连六两　乾薑二两　当归三两 阿胶三两　研为末，醋煮阿胶膏为丸，如梧桐子大，每服三十粒，适用于阴虚发热，下痢脓血，及休息剂。 28.乌梅丸(仲景)　乌梅　当归　川连　附子　蜀椒　黄栢　人参　乾薑　细辛　桂枝　适用于慢性之休息痢。 29.补中益气汤　人参一钱　黄耆三钱　白术一钱　当归一钱　陈皮一钱　甘草一钱　升麻三分 柴胡三分　薑三片　枣二枚　适用于久痢脾虚，元气不足之症。 30.五味异功散　人参　白术　云苓　甘草陈皮　适应症同上。 31.程氏治痢散　葛根一斤　苦参一斤　陈皮一斤　陈松萝茶一斤　赤芍十二两　麦芽三两　山查十二两　共研细末，每服四钱，连末药服下，小儿减半，加川连四两尤妙。
　　6.常用治痢中药的分类
　　1.解表:柴胡　前胡　荆芥　防风　葛根羗活　独活 2.止濇:赤石脂　五味子　莲房　石榴皮阿胶　龙骨　牡蛎　诃子肉　风茄花(不可内服)罂粟壳　樗皮 3.导滞:大黄　黑白丑　元明粉　枳实　枳壳　瓜蒌仁　桔梗　郁李仁　莱菔子　油当归　桃仁　槟榔 4.清化:黄连　白头翁　秦皮　黄芩　黄栢 槐花　地榆　银花　赤芍　生地　滑石　荠菜花 5.行气:厚朴　槟榔　延胡索　香附　艾叶 郁金　陈皮　青皮　川楝子　木香 6.和血:当归　白芍 7.温脾:肉桂　乾薑　神曲　白术　豆蔻 炙草　扁豆　沉香　陈仓米 8.醒胃:石莲肉　山查　砂仁　麦芽　谷芽 菖蒲　丁香　刀豆子　玫瑰花　吴萸　霍香　半夏 9.扶正:人参　附子　肉桂　乾薑 10.杀虫:鸦胆子　乌梅　槟榔　石榴皮 55