甲状腺结节担心癌变？掌握精准防治就不怕

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　　导言：甲状腺癌作为近年来发病率蹿升速度最快的恶性肿瘤，越来越受到人们的关注。对于甲状腺结节或甲状腺癌，人们更多关注是＂甲状腺结节是良性还是恶性？＂，＂甲状腺癌恶性程度如何？＂，＂手术需要全部切除甲状腺吗？＂，＂甲状腺癌会遗传下一代吗？＂。而分子检测作为一种新型诊断方法，无疑在回答上述问题中具有重要价值。本文将就分子检测在甲状腺癌全程管理中重要作用做一全面介绍。
　　甲状腺癌＂有木有＂？
　　---甲状腺癌呈高发，并持续增长态势
　　甲状腺癌是近年来越来越＂高调＂的肿瘤，全球范围内甲状腺癌发病率增长迅速，1990-2013年，甲状腺癌发病率增长了20%，其中高收入国家（33%）较低收入国家（19%）增长更为显著。2020年，中国新发甲状腺癌22.1万，新发病例数排恶性肿瘤第7位，而在女性中排恶性肿瘤的第4位，又以城市女性为甲状腺癌高危人群，每年新发新发病例16.7万[1]。2019年上海市疾病控制中心发布的最新肿瘤登记数据显示：上海市女性甲状腺癌占所有新发恶性肿瘤的16.8%，首次超过乳腺癌，成为上海女性第一高发癌症[2]。诱发甲状腺癌发病因素较多，过度筛查和高诊断率是其发病率不断攀升的原因之一，个体的内在因素及环境因素对诱发甲状腺癌发生也起着关键作用[3]。
　　甲状腺癌，是个＂甚＂？
　　---基因突变是诱发甲状腺癌的病根
　　正常甲状腺主要由甲状腺滤泡上皮细胞和滤泡旁细胞组成，其中滤泡上皮细胞有合成、贮存和分泌甲状腺激素的功能，滤泡旁细胞则产生降钙素，调节血钙水平，两者协同维持正常生理功能。但当正常甲状腺细胞在受到内在和外在相关促癌因素刺激下，一部分细胞发生基因突变，成为让大家谈之色变的＂恐怖分子＂--癌细胞，据现有研究报道90%以上甲状腺癌可以追踪到促使其发病的＂罪魁祸首＂——基因突变。不同基因突变及突变组合往往导致不同的甲状腺癌亚型，不同亚型在预后生存上表现出巨大差异[4, 5]。
　　＂滚蛋吧，肿瘤君＂
　　---分子诊断指导甲状腺癌精准诊治
　　甲状腺结节＂切＂还是＂不切＂?
　　大部分甲状腺癌首发症状为甲状腺结节，甲状腺结节的明确诊断是决定是否手术的关键。甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAB)是术前鉴别甲状腺良恶性结节的金标准，但 仍有 25%-30%的FNAB检查不能明确诊断 [6] ，需进一步通过相关分子检测 来提高诊断准确性，而对于确诊恶性病变的甲状腺结节，通常会实施手术治疗 [7] 。
　　甲状腺癌手术需要＂全切＂吗?
　　确诊甲状腺癌后，需评估肿瘤恶性程度来选择手术方式。在判断甲状腺癌预后方面，分子分型特征具有重要指示价值 。 BRAF-Like型以主要以乳头状癌为主，预后较好；而RAS-Like型以滤泡癌为主，预后居中；而具有TERT、TP53和(或)其它多基因共同突变（致病突变）特征甲状腺癌患者，往往预示预后生存较差 [5] 。 因此 ， 医生可在术前结合患者分子特征及临床特征，制定个体化的手术方式及术后治疗模式 [7, 8] 。
　　分子诊断指导甲状腺癌靶向治疗
　　分子检测指导甲状腺癌靶向治疗主要涉及两个方面：其一，评估分化型甲状腺癌患者术后接受碘治疗发生耐受的风险；其二，针对髓样癌、晚期转移性甲状腺癌、低分化/未分化甲状腺癌通过分子检测评估靶向药物治疗疗效 [7] 。
　　分子诊断辅助甲状腺癌遗传评估
　　根据肿瘤细胞起源不同，遗传性甲状腺癌可分为遗传性甲状腺髓样癌和家族性非髓样甲状腺癌。 遗传性甲状腺髓样癌主要是由RET原癌基因的胚系突变引起， 少数由非RET突变诱发 [9] ；家族性非髓样甲状腺癌的发生可能与共同暴露于易感因素或共同的遗传背景有关。
　　＂雾里看花，借我一双慧眼＂
　　---院内合规检测是质量最大保障
　　精准分子检测是保证甲状腺癌规范化治疗的基础。那么面对目前市面上令人眼花撩乱的各类基因检测公司及检测产品，该如何选择一个适合患者本人的检测方案呢？其实广大患者及患者家属可以从国家法规、和实际的临床诊治需求来进行综合考量。
　　检测内容 ： 检测内容合理性是需要考虑的重要方面 。目前国内外专家共识推荐应结合客观条件和诊治需要选择不同的基因检测项目，其中，甲状腺癌推荐检测可包括 BRAF、KRAS、NRAS、HRAS、TERT、PIK3CA、RET等 具有重要实际临床意义的基因。
　　检测试剂盒： 国家卫健委法规要求， 肿瘤诊断检测试剂和检测方法应当经过国家药品监督管理部门(NMPA)批准，特别是经过伴随诊断验证的方法 。因此，只有经过国家批准的检测试剂和方法出具的检测结果才是最可靠，最具疗效保障的。
　　检测实验室 ：国家卫健委法规同时要求，开展临床分子诊断服务检测实验室需获专业审批许可；目前大部分医院分子实验室均具有相关的检测资质。
　　分子检测技术的飞速发展，为甲状腺癌的临床诊断和治疗带来突破性的进步。作为临床细胞学检查的重要补充，精准分子诊断不仅有助于探讨甲状腺癌的发病机制，而且更有助于明确诊断、判断甲状腺癌病理类型和预后，以及选择合适的治疗手段。
　　本文旨在科普癌症背后的科学知识，不是治疗方案推荐。如需获得疾病治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
　　参考文献：
　　[1] https://www.iarc.fr/faq/latest-global-cancer-data-2020-qa/.
　　[2] 文为. 甲状腺肿瘤成沪上女性第一高发肿瘤. 现代领导. 000(006) ,2018. 55-56.
　　[3] Kim J, Gosnell JE, Roman SA. Geographic influences in the global rise of thyroid cancer. Nat Rev Endocrinol. 2020. 16(1): 17-29.
　　[4] Xing M. Molecular pathogenesis and mechanisms of thyroid cancer. Nat Rev Cancer. 2013. 13(3): 184-99.
　　[5] Elisei R, Pinchera A. Advances in the follow-up of differentiated or medullary thyroid cancer. Nat Rev Endocrinol. 2012. 8(8): 466-75.
　　[6] Eszlinger M, Paschke R. Molecular fine-needle aspiration biopsy diagnosis of thyroid nodules by tumor specific mutations and gene expression patterns. Mol Cell Endocrinol. 2010. 322(1-2): 29-37.
　　[7] 甲状腺癌诊疗规范(2018年版). 中华普通外科学文献(电子版). 2019. 13(01): 1-15.
　　[8] 罗定远, 廖健伟. 甲状腺癌基因检测与临床应用广东专家共识(2020版). 中华普通外科学文献(电子版). 2020. 14(03): 161-168.
　　[9] Wells SA Jr, Asa SL, Dralle H, et al. Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid. 2015. 25(6): 567-610.