面神经瘫痪的针灸治疗

　　面神经瘫痪的针灸治疗
　　广东省中医进修学校解剖学教师张创献;广东省中医实验医院针灸室医师司徒铃
　　一、引言
　　面神经瘫痪，是指由面神经所支配的头颈部横纹肌发生瘫痪现象的一种症状。又因口角常歪向健侧，眼睑不能闭合，故亦称＂口眼斜＂。 在所有周围神经疾患中，不管是颅神经或是脊神经，面神经瘫痪是最常见的一种。笔者曾用针灸来治疗这种疾病，而且收到一定效果，但并不是说所有的面神经瘫痪都能治愈。下面，仅将治疗本病的一些心得和经过报导出来，仅作为针灸工作者参考之用。笔者学识有限，希望得到批评与改正。 面神经的解剖 面神经是第七对颅神经，包括固有面神经与中间神经两部分。其中，他们各自含有不同性质的神经纤维: (一)固有面神经原发性运动神经细胞位于脑桥内的面神经核中，支配围绕着眼睑、外鼻、耳道、口裂、前额及颈前的表情肌。此等表情肌由腮节演变而来，属于腑脏性质；但却是随意的横纹肌。因此支配表情肌的固有面神经属于特别脏腑传出纤维。 (二)中间神经其中包括着两种神经纤维:①普通脏腑传出纤维，支配泪腺、颔下腺与泪腺的分泌。②特别脏腑传入纤维，接受舌体的味觉。 面神经核绝大部份聚居脑桥下半部。但至眼轮匝肌睑部的神经纤维，其细胞之位置可高达动眼神经核平面。(或竟说来自动眼神经核。)由核内的神经细胞体发出轴突，先向背内侧至第四脑室底形成面神经丘，再绕过外展神经核而走向腹外侧，成一个攀形的径路。最后，伴同中间神经，一同在脑桥下缘与小脑间的隐窝处出脑干外侧面。(参阅附图第三)。 面神经出脑干后，与其外侧的衡听神经伴行于脑基底，再一同进入内耳道。其后，面神经单独进入颞骨的面神经管内。在管的近侧段，面神经首先弯曲成膝，其处并膨大成节名膝状节，节内细胞便是味觉的原发性传入神经单位。膝状节处发出岩大、小浅神经等，均属于普通脏腑传出纤维。在管的远侧段，分枝与迷走神经耳枝交通，并发出镫骨肌神经支配该肌。当将走完面神经管时，中间神经与固有面神经分离前者易名鼓索神经进入鼓室；后出棘孔与舌神经合并，分布于舌体味蕾及舌下腺、颔下腺。
　　固有面神经的颅外段 面神经出茎乳孔后，其中成份已全是特别脏腑传出纤维。首先发出: (一)耳后神经，支配耳后肌； (二)二腹肌神经，支配二腹肌后腹； (三)茎突舌骨肌神经，支配茎突舌骨肌。以后，本干进入腮腺内，绕过颈内血管外侧而到面部。在腮腺内多分成两股，或连合成攀，最后发出下列五种枝，并与耳颞神经交通。(参阅附图第二)。 (1)颞枝向上出腮腺上缘。跨过颧弓，分佈于颞部及额部。支配耳上肌、耳前肌、额肌、眼轮匝肌、与降眉肌，并与泪神经、额神经等交通。 (2)颧枝向上向前而出腮腺。通常分两枝，上枝跨过颧弓向额部，下枝沿颧弓下方走向前。支配眼轮匝肌、上唇方肌、颧肌及鼻肌，并参与颊神经丛；且分别与颧颞神经及颧面神经交通。 (3)颊枝向前出腮腺前缘。常分数枝，在腮腺导管下方走向口裂。在颊部与三叉神经的 颊神经交织成颊神经丛，颧枝与下颔枝亦参与此丛。支配颊肌、笑肌、单尖牙肌、口轮匝肌及附歷于口裂周围的诸肌。 (4)下颔枝向下出腮腺，沿下颔骨体走向颏。支配颏肌、下唇方肌、三角肌并发枝参与颊丛，且与颏神经交通。 (5)颈枝向下出腮腺，支配颈阔肌。 面神经瘫痪的种类 传出的神经冲动由大脑皮质到面神经核，再由核至表情肌而引起该等肌收缩。在这全部行程中，若任何一点受到病灶的侵犯皆可引起面神经瘫痪。按照病灶所在的部位，可分面神经瘫痪为下列各种: (一)核上性面神经瘫痪:指病灶侵犯部位在大脑皮质与面神经核之间。即面神经核的近心段。 (二)面神经核及脑桥内的核下性面神经瘫痪:指病灶侵犯面神经核及其所发出的纤维位于脑桥内的一段。 (三)脑基底及颞骨内段的核下性面神经瘫痪:指病灶侵犯面神经离开脑干后，经行于脑基底、内耳道或面神经管内的一段。 (四)颅外段的核下性面神经瘫痪:指病灶侵犯的部位在面神经已出茎乳孔的一段。 (五)其他
　　二、各种瘫痪的特点
　　(甲)核上性面神经瘫痪 病灶可侵犯大脑皮质的一定部位，大脑半球髓中央的放线冠，内囊中，中脑的大脑脚或脑桥上部。致病原因则多由于局部发生瘤肿，脓疡，出血，或形成血栓所致。此种瘫痪有着下列几个特点: (一)上部纤维多不受累:因至眼轮匝肌睑部的纤维，其细胞体位置高可达动眼神经核，与其他部份的距离较大。因此眼轮匝肌多不受累。 (二)并有同侧性偏瘫:由大脑皮质到达面神经核的皮质脊髓径与皮质到脊髓的皮质脊髓径是伴行的，一同经过内囊大脑脚及脑桥基底部。故当病灶侵犯面神经核上段时，常有同时累及皮质脊髓径的可能；结果引起与面神经瘫痪同侧的偏瘫。 (三)呈上运动神经单位瘫痪型:这由于病灶侵犯的部位在面神经核以上的缘故。因此瘫痪是强直性，瘫痪的肌无萎缩现象，肌反射增加；在行电气变性测定时，显现阴性反应。 (乙)面神经核及脑桥内核下性面神经瘫痪 当病灶侵袭面神经核或由核发出的攀形神经纤维时，通常会连同位于脑桥内的某些神经核一齐波及。在脑桥内的病变常可因患者发生白喉或脑炎而形成，梅毒引起的尤为多见。此种瘫痪有着下列各种特点: (一)交叉瘫痪:面神经核及其攀形神经纤维在脑桥内的位置切近皮质脊髓径，故当其受侵时，常累及皮质脊髓径。此径在延髓交叉后主要降到对侧脊髓。故当面神经瘫痪时，常合并有对侧肢体瘫痪现象。 (二)脑桥内其他神经核的波及:脑桥内有多个神经核，故其中发生病变时，常可同时侵犯数个神经核。面神经核下纤维绕过外展神经核，故当此段神经纤维被累时多会合并外展神经核的受侵。又，面神经亦靠近三叉神经的感觉核及其丘索，故面神经损害合并三叉神经受累甚为常见。 (三)呈下运动神经单位瘫痪型:此由于病灶部位在原发性(下)运动神经单位之故；这是一切核下性神经瘫痪的共同点。是一种弛缓性瘫痪，表情肌有萎缩现象，一切反射消失。在行电气变性反应试验时则呈阳性。 (四)当病灶侵犯面神经核时，因其上部所居平面过高，故常可避免受累。 (丙)脑基底及颞骨内段的核下性面神经瘫痪 面神经离开脑干经行于脑基底或颞骨内受侵时，都可发生听觉障碍，但此两段被累的原因则多不相同。侵犯脑基段面神经多由于小脑桥瘤肿、橡皮肿、脑膜炎，或可能由于颅骨骨折而引起。颞骨内段面神经被累则多由于中耳炎之故，有时在施行乳突凿开术时亦可伤及面神经。此种瘫痪有着下列几种特点: (一)听神经被累:面神经在脑基底段与听神经伴行一同入内耳道，故此段上发生病灶，则面神经瘫痪合并蜗牛神经与前庭神经的被侵。 (二)中间神经被累:面神经在未分出鼓索之前，是并含着中间神经的。因此该段内被侵，面神经瘫痪可合并中间神经被累的各种现象。 (三)镫骨肌神经:此神经在面神经管远侧段发出，若镫骨肌瘫痪则张鼓膜肌力量加强，鼓膜张度增加，对声音的感觉变成过敏。 (四)呈下运动神经单位瘫痪型 (丁)颅外段的核下性面神经瘫痪 面神经颅外段受侵，仅显现表情瘫痪现象，并无其他合并症状，特名为固有面神经瘫痪。(Bell，spalsy)最常见的原因有下列三种: (一)外伤型:茎乳孔附近受打击，外伤，施行瘤肿手术，分娩时器械夹伤等，均可令面神经分裂或截断。 (二)受寒或风湿型:最常见，是所谓真正的拍尔氏瘫痪，乃由于面神经间质炎所致。若面神经在颞骨内因间质发炎肿胀而发生压迫，亦可引起柏尔氏瘫痪。 (三)梅毒型亦屡可引起面神经瘫痪。 面神经颅外段受累亦呈下运动神经单位瘫痪型。 (戊)其 (二)受寒或风湿型:最常见，是所谓真正的拍尔氏瘫痪，乃由于面神经间质炎所致。若面神经在颞骨内因间质发炎肿胀而发生压迫，亦可引起柏尔氏瘫痪。 (三)梅毒型亦屡可引起面神经瘫痪。面神经颅外段受累亦呈下运动神经单位瘫痪型。 (戊)其他 因表情肌萎缩亦可表现口眼喎斜，破伤风有时亦表现此种症状，但因腮腺炎而面神经瘫痪的例子却未发现。 两侧面神经同时瘫痪亦较为少见。这可由于两侧中耳炎，或病灶在脑脑基底而致，少数亦可由白喉引起。
　　三、诊断
　　固有面神经瘫痪的症状 面神经瘫痪按其发作方式，有下列各种: (一)急性发作在起病二十四小时内，面神经瘫痪的程度与范围已达最严重程度。受寒或风湿型的发病形式多如此，患者常因感冒、受寒、风吹或一觉醒来即发现口眼歪斜。 (二)慢性发作:此种多由慢性炎症引起，最常见的是中耳炎和梅毒。患者初发觉左右面不对称，以后日渐显著，最后形成面神经瘫痪现象。 (三)突然而起多属于外伤型，因面神经扭伤、分裂或切断突然瘫痪。 面神经瘫痪的症状首先是患侧眼睑不能闭合，这因眼轮匝肌瘫痪之故。由于眼球长时间暴露，空气与灰尘不断刺激，结合膜易生炎症现象，充血与疼痛，同时泪液分泌增加。又因下眼睑下垂，泪湖变浅，泪液常自内眥沿鼻外侧经口角流下；或在此径路上显现泪痕。同时视力模糊。 若令患者强行闭目，则健侧可闭合而患侧尚张开，但眼球转向上或转向下。此时健侧眶四周皮肤均行皱起，患侧则无此等现象。患侧额上亦不现皱纹，即使令患者两眼向上看亦不能见到，这由于额肌(颅顶肌额腹)瘫痪的缘故。 附于口裂周围的诸肌亦官能障碍，结果口裂作各种变形时两侧常不能一致。例如笑时，病者口角明显地向健侧掀起。若令病者作闭嘴或撮唇等动作，则因口轮匝肌官能障碍，患侧口裂不能收缩，口角掀开，涎液流出。发音亦因而不清。鼻唇沟亦不明显。 进食时，由于颊肌瘫痪，故食物多聚于口前庭；即颊与齿之间，而且食物更常随同流质由口角漏下。 各种面神经瘫痪的鉴别 依照上述症状，面神经瘫痪是易于诊断的；但详细的病历和体格一般检查仍应进行。然后，应该进行面神经瘫痪的特有检查，以区别瘫痪的种类和病灶所在地点。 如果发现病者患侧的眼睑能够闭合，只表现口角斜向对侧的症状应首先疑惑是核上性面神经瘫痪。然后可用下列可靠的检查以决定病灶是在核以上或以下:
　　若病灶在面神经核时，亦常表现上部纤维不受累，但呈下运动神经单位瘫痪型。在所有核下性瘫痪中若病灶在脑桥内，则常并有交叉瘫痪，即患侧面表情肌瘫痪，而对侧肢体则呈上运动神经单位瘫痪型。其时对侧肢体表现膝反射、跟腱反射、二头肌反射及三头肌反射增强，而肌表现强直性瘫痪；当施行他种运动时觉有抗力。但一切感觉并无扰乱现象。 脑桥内病灶同时可表现侵袭其他神经核，特别是外展神经与三叉神经。因此，眼球转向鼻侧，耳间缐以前的颅面部感觉消失；而耳下腮腺部因受耳大神经支配，故并不受累。当患者行咀嚼运动时，可以指捫嚼肌与颞肌，以测出三叉神经运动根有无一同受侵；同时亦可观察颚帆，或用喉镜检查声带看有无瘫痪发生。 上述两种情况，就是中枢神经内的病变，我们认为很难使用针灸来收到治疗效果，不能将其列入适应症内。 病灶在脑基底或颞骨内面神经管中时，患侧会觉得听觉消失。若侵犯部位在脑基底，则耳聋是神经性的，而且并有晕眩感觉。闭目站立时，身体摇摆不定。但要注意，中耳炎亦可致耳聋。但此种聋是属于传导性的，可藉骨性传导听到音叉的音响。若病灶在面神经管中，则因证骨肌瘫痪表现听力过敏，发生耳鸣或耳聋。 其次，更可置食盐于患侧舌上，可知舌前三分二味觉消失。同时涎腺分泌亦异常，患侧口底较干燥。 即使病灶在周围段，但如果面神经已引起实质的损伤，有着神经组织本身形态学上的改变，针灸对这种瘫痪的治疗同样是没有效果的。
　　四、针灸治疗
　　针灸治疗面神经瘫痪的范围应该是该神经周围段内，因附近炎症影响，而引起的官能改变。在全部面神经瘫痪疾患中，这种瘫痪亦占最多数。下面我们叙述治疗时，亦仅指此种情形而言。 治疗原理 在施行针灸疗治之先或同时，对于引起面神经瘫痪的原因必须加以处理。例如梅毒、中耳炎、白喉、感冒等炎症，或受寒潮湿等原因，都应按照各种疾病的治疗法加以处理，除去病因。 针灸治疗不外乎利用机械的刺激或温度的刺激，直接加诸周围神经，使引起兴奋以收疗效的。在治疗面神经瘫痪中，针灸能引起下列各种作用。 (一)刺激施于神经的传出纤维:面神经的传出纤维，长时间处在炎症状态下，不断地受到激惹，结果兴奋性降低，形成阻抑过程。当来自中枢神经系统的兴奋传出时，不能通过这阻抑地区，因而面神经表现瘫痪现象。 针刺给予神经纤维一种新鲜的足够的刺激，传出纤维便可以引起兴奋。兴奋扩布的结果，瘫痪便逐渐解除。 (二)刺激施于神经的传入纤维:面神经的传入纤维长时间处在炎症状态下，不断地受到激惹，这种冲动亦不断地激惹中枢神经的一定部位，结果在该处形成一个抑制区，当传出冲动到达此区时，便能将兴奋性降低或消除。这样便形成了瘫痪。
　　针刺给予神经纤维一种新鲜的足够的刺激，传入纤维发生兴奋。这种兴奋传入中枢，使中枢神经系统的抑制区或其附近发生兴奋，经过扩佈，瘫痪便可以解除。 (三)温热刺激:温热可使神经的敏感度增高，易于引起兴奋，而且能改善局部血循环，隨着神经机能的逐渐恢復，改善营养，消除炎症。 针灸穴位的选择 基于上述治疗原理，治疗面神经瘫痪的经穴应该以位于面神经的分枝为主。把一些难不在面神经各枝上，而亦为古人所常用的经穴为副。其他在三叉神经各枝上的经穴亦可一用，因该神经司面部传入的缘故。现将我们所用的经穴列于下，并把各针灸家们治疗面神经瘫痪的经穴列出，以为对照。 主要穴位:聪会，客主人，下关，外地仓，頬车。 次要穴位:合谷，太阳，观髎，天柱，童子髎，攒竹，四白，医风。 [附]各针灸家对面神经瘫痪的取穴如下 曾天治氏:地仓，頬车，聪会，翳風，水溝，合谷，風府，風池，曲池。 陸瘦燕氏:攒竹，睛明，四白，丝竹空，童子髎，地仓，禾髎，承浆，上星，神庭，阳白，承泣，大迎，容主人，百台，丰隆。 承澹盦氏，風池，翳風，下关，頬車，地仓，颧髎，承浆，合谷。 方幼盦氏:头维，攒竹，丝竹空，睛明，童子髎，聪官，頬車，地仓，風池。 朱璉氏:翳风，耳门，聪会，巨髎，四白，攢竹，丝竹空，曲，頬車，瞳子髎，地仓，禾髎。 龙中彦氏:頬車，地仓，聪会，翳風，風池，風府，水溝，合谷，曲池，四白，攒竹，睛明，童子髎，承泣。 针灸的实施 针刺在引起神经的兴奋，故必须有足够而且广泛的刺激。施行针刺时，应先行确定穴位，经严密消毒后，以不用押手的无痛进针法捻转进针，使神经敏感度不致減低。针过真皮后，先向一方向入针，至病者感到有痠麻或胀等主观感觉，表示针已达神经。再略事旋捻，使刺激强度增加，即可将针略提起。起针时不可过皮膚，再换另一个方向刺入，到达神经后又捻转以增加刺激强度。如是每穴施行二个方向的刺激，使刺激比较广泛。 但在同一点上施行刺激太多，例如过度.的r旋捻，雀啄，或者卧针太久，都可使神经的兴奋性降低，结果形成阻抑过程，得不到治疗效果，如果患病时间太长，肌瘫痪太久，兼用艾灸是可以收到较良好疗效的。以使用艾捲灸为佳，(即以艾用纸捲成条状，燃起来靠近经穴，用热力辐射过去。)因用即使用隔宴灸，亦台引起灸瘪，疽接灸更易发生。在面部灼成灸搪，不但影响美容，最重要的还是面部化膜，易于引起头内感染。53