服用二甲双胍需监测维生素B12水平（大神级药物也有小瑕疵）

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　　老马今年68岁，糖尿病19年了，一直服用二甲双胍治疗，在这个过程中随着血糖慢慢不好控制，也开始打胰岛素。从4年前开始出现手脚麻木、发凉，而且有蚂蚁爬的感觉，如果你有类似经验，你大概会知道，这是糖尿病周围神经病变的表现。
　　今年6月份老马来到协和医院，我们给他做了并发症的相关检查，其他都还好，主要存在颈动脉粥样硬化、脂肪肝。这属于这个病程和年龄的糖友常见现象。但是在他的抽血生化检查中，却有一项格外显眼，就是血液中的维生素B12含量非常低，仅仅有68pg/ml（参考范围：，这是老马19年来第一次测维生素B12水平，而且他平时并没有饮酒习惯，饮食也没有特殊偏好，胃肠道功能也没有毛病。但是从营养学的角度，维生素B12>300pg/ml方为充足，200-300pg/ml为不足，这是在我国糖尿病诊治的临床工作中没有被重视的一个项目，不妨在此做个调研，如果你一直在吃二甲双胍，那么你曾经检查过血液中维生素B12的水平吗？可以给我们一个反馈。糖尿病人做维生素B12检查的意义是什么呢？
　　看下面的图你就明白了：2型糖尿病本身可以导致神经损伤，而长期服用二甲双胍可以引发维生素B12缺乏，同样可以导致神经损伤，引起或加重糖尿病周围神经病变的症状。
　　（糖尿病周围神经病变可以来自维生素B12缺乏）
　　那么针对老马同志的手脚麻木、冰冷、刺痛、感觉有蚂蚁爬等现象，治疗措施也就比较简单了：经过一段时间注射维生素B12后，老马的手脚不舒服减轻非常明显，嘱咐他后面要维持性的口服补充维生素B12，老马开开心心的回家去了。大神级药物也有小瑕疵
　　二甲双胍是地道的好药，临床医生都非常认可。由于抑制糖异生，改善胰岛素敏感性的独特作用，目前无论是国内还是国外，二甲双胍都是指南推荐的毋庸置疑的一线药物，再加上它诸如长寿、抗肿瘤、抗多囊卵巢综合症甚至抗PM2.5这些新功能，再加上价格亲民，大家都公认这位＂大神＂的王者地位。
　　但大神也有不完美，大概十几年前有学者就发现二甲双胍可以让身体内维生素B12的水平明显下降。而维生素B12参与体内神经细胞的叶酸代谢，对周围神经纤维和脑神经系统都有重要的保护作用。不过这个结果当时并未引起充分的重视。直到2016年，美国一项重要的糖尿病预防研究再次发表了同样结论的论文：二甲双胍引起体内维生素B12缺乏，服用4个月就可以出现，且服用的年数越多，缺乏的可能性和严重性就越大。
　　维生素B12的缺乏除了引起以上类似老马出现的周围神经病变表现外，还可以引起贫血，甚至是中枢神经系统的退化性改变，比如让老年人性格改变或认知功能下降。
　　因此在2016年开始，美国内分泌协会发表声明：对所有服用二甲双胍的糖尿病需要随时监测维生素B12水平。而2019年最新的美国糖尿病诊疗指南也指出：对服用二甲双胍的糖尿病从服药开始并长期随访维生素B12水平，特别是伴有贫血或周围神经病变的患者。如果发现维生素B12不足或缺乏就需要补充。
　　具体如何防治呢？
　　首先不必惊慌， 不必因噎废食，因为这样一个缺点就否定了大神的重要性。但同时也要重视。如果你已经出现了手脚麻木、发凉等症状，而且查血中维生素B12缺乏，那么可以先用注射的维生素B12制剂约4周，之后再每天换成口服即可。若没有明显的症状且维生素B12仅仅是不足的范围，则可以考虑直接口服，当然，还需要结合您的其他临床情况，遵从您的医生的建议。
　　本文作者：你们喜爱的协和医院平凡副教授
　　（上次平凡发文，很多糖友都叫她医学界的＂林青霞＂，这届糖友太可爱了~）
　　协和医院副教授平凡