肩关节前向不稳浅谈治疗选择方案

　　原创： 何琪医生
　　审核：广州中医药大学第一附属医院 王海彬教授
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　　肩关节前向不稳定一般由 外伤 引起。当脱位发生后，大部分人不能自行复位，需要到医院由医生进行复位。但是，肩关节的复位操作并不是终极治疗。很多患者，特别是年轻患者，复位后会再次脱位，就称为 复发性脱位 ，从而导致肩关节前向不稳定。肩关节脱位复位后之所以会复发，主要是因为尽管医生通过复位操作恢复了肱骨头和肩胛盂的对合状态，但肩关节脱位所造成结构性损伤并未得到修复。首先， 关节囊-盂唇结构 一旦从肩胛盂撕脱，往往不能再与肩胛盂自行愈合，对肱骨头向前滑出的限制始终未得到恢复；其次，肩胛盂的骨缺损并未得到修复，肩胛盂变小了，肱骨头也更容易从肩胛盂边缘滑出去；最后，肱骨头的骨缺损也未得到修复，也增加了脱位复发的可能。
　　初次脱位发生后，尽管造成一系列结构性缺陷，但也并不是所有人都会复发。如果患者很少做向后上的挥臂动作，平时工作和生活中肩部受力很小，尽管肩关节有结构性缺陷，脱位也不一定复发。这种情况主要出现在极少运动的老年人。
　　但是对于年轻患者，因为生活、工作以及运动的需要，肩关节随时都承受前向应力，随时都有向前脱出的趋势，当这一趋势达到一定限度就会造成复发。有研究表明，年轻患者初次脱位后再脱位的几率超过90%，那些经常做挥臂动作或者对抗性运动的患者脱位复发的几率更高。复发性肩关节前脱位的患者除了明显影响日常生活外，因为肩关节的不稳定，肩关节会有过早的老化，出现骨关节炎。对于复发性肩关节脱位或者不稳，除非能够严格限制活动来避免复发，一般建议进行手术治疗。近年来，关节镜微创手术治疗肩关节前向不稳定已经成为一种趋势，具有创伤小，出血少，恢复快的优点。
　　一.  肩关节前脱位的基本病损
　　1.盂唇损伤 2.肩胛盂骨缺损 3.肱骨头骨缺损 4.关节囊韧带缺陷
　　二.治疗选择
　　研究报道显示 ：2013年，对于30岁以下的肩关节初次创伤性脱位患者，14%的医生选择保守治疗，83%的医生选择肩关节关节镜手术，3%的医生选择切开手术。如果进行手术，93%的医生选择肩关节镜下Bankart损伤修复术。(在2001年，对于30岁以下的肩关节初次创伤性脱位患者，27%的医生选择保守治疗。如果进行手术，66%的医生选择肩关节关节镜手术，34%的医生选择切开手术。)如果仅仅是Bankart损伤，而没有并发损伤，41%的医生用2颗带线锚钉，54%的医生用3颗带线锚钉。72%的医生用无结锚钉。对于肩胛盂骨缺损超过25%的病例，只有46%的医生采用肩胛盂骨加强手术。15%的医生总是建议初次创伤性肩关节脱位的患者外旋位固定。
　　1.保守治疗
　　急性脱位复位后，肩关节应悬吊固定一段时间，让炎症和疼痛得以消除。悬吊固定的时间和位置一直是存在争论的话题。固定时间的长短与将来脱位的复发无明确关系。所以我们目前的治疗方法是先固定3周，然后开始物理治疗来使肩胛带肌肉恢复功能。如果该患者是一个运动员，治疗方案将持续到力量恢复正常为止。患者可以重返运动；但是，仍然有着较高的脱位复发的风险，特别是年轻的男性运动员。可以使用支具来增加运动员的安全感，但没有证据表明这可以预防不稳发作。
　　不稳复发的可能性大多与年龄相关：一个40岁的人复发率不到50%，而一个17岁的人则有超过90%的复发风险。
　　2.手术治疗
　　当肩关节不稳（即第二次脱位）发生，并成为一个长期困扰的问题时就需要考虑恢复稳定性的手术。初次发作时是否要手术治疗需要考虑诸多因素。如果有关节盂骨折并且伴有移位，那么就需要手术来复位骨折，同时恢复关节稳定。在没有骨折的情况下，要结合个体参与的运动形式判断脱位复发的风险。如果一个运动员很年轻，参与的是对抗或接触的运动，他们必须明白，采取非手术治疗他们将面临非常高的第二次脱位的风险。
　　关节镜与切开手术修复肩关节不稳：如果没有骨性缺损，手术主要是修复Bankart损伤和任何拉伸或断裂的关节囊，以此来恢复稳定。在大多数情况下，这可以在关节镜下完成。这种手术需要放置锚钉（塑料，金属，或可吸收）到关节盂的边缘。然后将锚钉上的这些线穿过盂唇和关节囊，系紧缝线，将盂唇和关节囊拉回肩胛盂。这将恢复韧带的张力（吊床），同时修复了Bankart损伤时造成的关节盂深度的丢失。
　　修复结构性缺陷—修旧如旧
　　修复结构性缺陷—保证修旧如旧
　　通过双排固定恢复肩胛盂唇的足印区
　　结构加强—创造超强结构
　　Latarjet Procedure
　　CTCTCTransfer
　　LHBTransfer
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