介绍2个养阴清热的地黄药对

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　　导读： 今天学习地黄配伍黄柏/知母、牡丹皮养阴清热，滋阴降火的应用。
　　地黄配伍黄柏/知母，配伍牡丹皮养阴清热，滋阴降火。
　　地黄+黄柏/知母
　　三药合用，是一组滋阴降火的常用组合，常用于治疗阴虚火旺证。
　　阴虚火旺证以肝肾阴虚为本，虚火上炎为标。阴液不足，不能制约阳气，易形成虚火旺盛的表现。
　　正如《黄帝内经》所言：＂阴虚则内热。＂
　　阴虚为其本，虚火为其标，阴越虚则火越旺，火越旺则阴更虚，如此循环必使病情加重，因其既有阴虚的一面，也有火旺的一面，如果只滋阴而不降火，则猖獗之火势难以控制；若只降火而不滋阴，则阴液难以恢复。
　　唯有在滋阴的同时使用降火之品，滋其不足，泻其有余，才能收到相得益彰的效果。
　　地黄配伍知母、黄柏，正是针对阴虚火旺之病机，体现滋阴降火之法的配伍。
　　地黄入肝、肾，补养肝肾之阴治本，使阴与阳齐，阴能制阳，虚火自退，即＂壮水以制火＂。
　　知母性寒质润，上能清肺金实火，下能滋肾润燥，清中寓补，治阴虚内热证可奏标本兼顾之效。
　　黄柏苦寒沉降，主入肾经而善泻火坚阴，退骨蒸，以治标降火为主，《得配本草》曰：＂以黄柏补水，以其能清自下泛上之阴火，火清则水得坚凝，不补而补也。＂
　　治阴虚内热证时，黄柏、知母每相须为用，以治上炎之虚火为主。
　　《本草纲目》明确指出了滋阴降火时知母、黄柏合用之必要性和机制，其曰：＂古书言知母佐黄柏，滋阴降火，有金水相生之义。黄柏无知母，犹水母之无虾也。益黄柏能制膀胱、命门阴中之火，知母能清肺金，滋肾水之化源。
　　故洁古、东垣、丹溪皆以为滋阴降火要药，上古所未言也。盖气为阳，血为阴。邪火煎熬，则阴血渐涸，故阴虚火动之病须之。＂
　　《药品化义》亦云：＂知母与黄柏并用，非为降火，实能助水。＂
　　三药合用，地黄补不足之阴，知母、黄柏清上炎之火，补中寓清，清中寓润，滋阴以培本，降火以清源，培本清源，标本兼顾，共奏滋阴降火之功。
　　正如《药鉴》谓地黄：＂下元血虚者，必须用之……尺脉旺者，宜用黄柏、知母，则滋阴降火补肾。＂
　　该配伍常用于治疗肝肾阴虚、虚火上炎、骨蒸潮热、盗汗遗精、消渴等。
　　善用该配伍结构首推朱丹溪，其曰：＂阴常不足，阳常有余，宜常养其阴，阴与阳齐，则水能制火，斯无病矣。
　　今时之人，过欲者多，精血既亏，相火必旺，真阴愈竭，孤阳妄行，而痨瘵、潮热、骨蒸、咳嗽、咯血、吐血等证悉作。所以世人火旺致此病者十居八九，火衰成此疾者百无二三。＂
　　在其＂宜常养其阴，阴与阳齐，则水能制火＂治疗思想指导下，治疗阴虚火旺证时，常滋阴与降火合用，因若仅滋阴则虚火难清；若只降火，即使火势暂息，犹恐复萌，故滋阴与降火合用，方可两全。
　　丹溪组方时常将熟地黄、黄柏、知母作为滋阴降火基本结构，如《丹溪心法》大补阴丸、沉香百补丸、滋血百补丸、虎潜丸、补肾丸均使用了这组配伍，该配伍结构体现了丹溪滋阴降火的治疗思想，被后世广泛运用。
　　临证时可根据病证需要选择生地黄或熟地黄配伍知母、黄柏。
　　若阴虚较重，以滋肾益精之熟地黄配伍知母、黄柏，如《医方考》知柏地黄丸；
　　若火旺较重，或伴有痰阻气滞证时，可选用性寒滑利之生地黄配伍知母、黄柏，治疗阴虚火旺证时，为突出其养阴作用，生地黄宜重用，并明显大于知母、黄柏为宜；
　　如《症因脉治》知柏天地煎以生地黄六两、天冬六两、黄柏二两、知母二两治疗肾虚阴火之齿痛；阴虚火旺之腰痛，热甚便秘，脉细数躁疾者；肾火上炎之肺热痿软等。
　　生地黄、知母、黄柏同用还可以治疗实热证，生地黄性寒清热凉血；知母擅清泻肺胃气分实火；黄柏苦寒沉降，清热燥湿、泻火解毒，长于泄下焦湿热。
　　合用清热泻火凉血之力增，且生地黄可制约黄柏之燥，黄柏可制约生地黄之润，润燥相宜，也为治疗实热证的常用组合。
　　治疗血崩烦热，脉洪者，可配伍黄连、白芍、荆芥、当归、丹皮、地榆同用，如《医略六书》清热地黄汤。
　　治疗肝经湿热，阴囊肿痛，或溃烂皮脱，睾丸悬挂，或便毒及下疳肿痛，或溃烂者，可配伍龙胆草、当归尾、车前子、泽泻、赤芍、黄连、防风等同用，如《外科经验方》加味泻肝汤。
　　用于实热证时，黄柏、知母可据病情需要，不必兼用，可以酌情用生地黄选配黄柏或知母；
　　如《本草新编》所言：＂黄柏未尝不入气分，而知母未尝不入血分也。黄柏清肾中之火，亦能清肺中之火；知母泻肾中之热，而亦泻胃中之热。胃为多气多血之腑，岂止入于气分，而不入于血分耶？是二药不必兼用。＂
　　地黄+牡丹皮
　　生地黄与牡丹皮：为凉血活血、清热养阴的常用配伍。
　　牡丹皮苦、甘，微寒，归心、肝、肾经，能清热凉血，活血祛瘀。
　　《神农本草经》曰：＂（牡丹皮）主寒热，……除癥坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。＂
　　《本草经疏》曰：＂牡丹皮，其味苦而微辛，其气寒而无毒，辛散以结聚，苦寒除血热，入血分，凉血热之要药也。＂
　　生地黄甘寒，亦归心、肝、肾经，养阴生津，清热凉血，活血祛瘀。
　　生地黄与牡丹皮均为清热凉血之品，清热中有散血之功，功擅凉血袪瘀，具有凉血不留瘀，活血不动血之特点；牡丹皮善于清透阴分伏热，生地黄甘寒质润多汁，凉中又具养阴之功。
　　二药配伍，牡丹皮清凉透散，热退则有利阴复，生地黄养阴生津，阴生则易于退热，相须为用，凉血兼散瘀，清热又宁络，并有一定的养阴之功，共奏清热养阴，凉血活血之功。
　　常用于热入营血，出现高热，舌绛口渴，身发斑疹以及血热妄行、吐血、衄血等。温病后期余热未尽之夜热早凉、热退无汗，取该配伍活血散瘀之功，又常用于血滞经闭、跌打损伤、瘀肿疼痛、痈肿疮疡等。
　　针对热入营血证，常伴有血热妄行而出血，血热互结成瘀，热伤营阴等病理变化，生地黄、丹皮既可清血分之热，又可活血散瘀，血凉而畅则血易止，生地黄还能养阴生津兼顾营阴受灼之病机。
　　为了加强凉血止血、活血之功，常配伍水牛角、赤芍、山栀子、丹参、三七等药，如《小品方》之犀角地黄汤、《医学心悟》之生地黄汤。
　　阴虚血热，吐血衄血，可加麦冬、黄芩等，如《景岳全书》清化饮。
　　温病后期，邪伏阴分，夜热早凉，骨蒸无汗，可配伍青蒿、鳖甲、知母同用，如《温病条辨》青蒿鳖甲汤。
　　跌打损伤、瘀肿疼痛，常配伍活血之品如当归、骨碎补、红花、乳香、没药、桃仁、川芎、赤芍等，如《证治准绳·疡医》牡丹皮散。
　　治血滞经闭，常配伍当归、川芎、香附、白芍等同用，如《妇科玉尺》调经汤。
　　熟地黄与丹皮：二药为滋阴泻火的常用配伍。
　　熟地黄甘温味厚，滋肾补阴，益精填髓，为＂壮水之主药＂（《本草从新》）。丹皮辛苦微寒，入肝肾，又入阴分，能清泄肝肾之相火而退虚热。
　　《本草纲目》曰：＂牡丹皮，治手足少阴、厥阴四经血分伏火。盖伏火即阴火也，阴火即相火也……后人乃专以黄柏治相火，不知丹皮之功更胜也。＂
　　《本草求真》亦曰：＂世人专以黄柏治相火，而不知丹皮之功更胜。盖黄柏苦寒而燥，初则伤胃，久则伤阳，苦燥之性徒存，而补阴之功绝少，丹皮能泻阴中之火，使火退而阴生，所以入足少阴而佐滋补之用，较之黄柏不啻霄壤矣。＂
　　《得配本草》曰：＂命门之火，安其位为生生之少火，出其位则为烁阴食气之壮火，是畏火也，非急除不可，川柏、丹皮在所必需。然少火出位，失水之源，用川柏之燥，不若丹皮之辛润，为无伤于真阴也。＂
　　这些论述不仅阐述了丹皮泻相火退虚热功效，还和擅长于治相火之黄柏进行了比较，指出了丹皮虽不若黄柏苦寒降火之力强，但药性不燥而＂无伤于真阴＂，较黄柏更宜于相火妄动证。
　　相火妄动本于肝肾阴虚，肾为水火之脏，相火之源，肝体阴而用阳，内寄相火。肾阴不足，水不涵木，肝阴亦虚。
　　肝肾阴虚，则肝肾相火相对偏旺而生热，故其内热，实乃肝肾阴虚，肝肾相火相对偏旺所致，丹皮仅能治妄动之相火治标，而不能补肝肾之阴治本，治相火时须配伍滋阴药。
　　正如《本草求真》所言：＂丹皮能泻阴中之火，使火退而阴生，所以入足少阴而佐滋补用。＂
　　熟地黄为滋补肝肾之要药，能＂大补真水＂，与丹皮合用，一滋一清，滋阴、泻火并进，熟地黄滋阴以治本，丹皮泻相火退虚热以治标，标本兼顾，共奏滋阴泻火之功。
　　此外，丹皮还能活血，＂气香味辛，为血中气药＂（《重庆堂随笔》），熟地黄味厚滋腻静守，二药相合，一动一静，动静相宜，丹皮之活血可制约熟地黄腻滞之性，使熟地补阴而不滞，诚如《重庆堂随笔》所言：＂（丹皮）惟入养阴剂中，则阴药借以宣行而不滞。＂
　　由于丹皮既可合熟地黄滋阴、泻火并进，又可减轻熟地黄腻滞之副作用，故为滋阴泻火之常用结构。常用于肝肾阴虚、虚热内生证。
　　该配伍结构，以补肝肾之阴治本为主，故使用时以熟地黄量远大于丹皮为宜，如《小儿药证直诀》六味地黄丸熟地黄与丹皮用量比例为8:3；
　　《辨证录》三仙膏以熟地黄5两、人参2两、丹皮1两治疗肾阴不足，虚热内扰之血精，用量比例为5:1。
　　注： 具体治疗与用药请遵医嘱！ 本文选摘自《至阴之品-地黄说》，李卫民、邓中甲主编，人民卫生出版社出版，2010.8。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
　　封面图来源于摄图网。