牛皮癣治疗路上的那些坑！林志淼大夫谈药物不良反应及应对

　　本期内容为牛皮癣吧（微信号yxbnpx8）银屑病公益讲堂第三期实录
　　本期讲师：大家好！我是来自北京大学第一医院皮肤科林志淼医生，今天主要来跟大家分享一下我们银屑病常规治疗的一些西药所带来的各种不良反应，以及我们常见的一些应对措施。
　　首先我们从外用药讲起。我们主要讲几个最常见的、在我们银屑病治疗里不可或缺的一些常用的外用软膏类的药物。主要包括：外用糖皮质激素、外用钙调神经磷酸酶抑制剂、外用维A酸类的乳膏，还有一个外用卡泊三醇乳膏。
　　糖皮质激素软膏
　　大家最耳熟能详、基本上每个P友都用过的、大家非常熟悉的一个药物，叫外用糖皮质激素软膏——这个也是大家经常会说到的激素类的药物。许多人对激素存在非常大的戒心，之所以存在这么大的戒心，就是因为患友使用外用糖皮质激素药物会常见一些不良反应。如果我们患友使用药物不太正确的话，这些不良反应的发生率是很高的。而且一旦发生以后，就没有什么太好的解决办法，所以我们一定在银屑病治疗过程中一定要去注意正确地使用外用糖皮质激药物，避免这些不良反应的发生。
　　说到这里，就要进入我们今天的重点，我们来看外用糖皮质激素会有哪些常见的不良反应。
　　糖皮质激素会导致的不良反应
　　（一）首先第一个最常见的不良反应——也是我们经常跟患者强调的——糖皮质激素用得不正确，比如对外用糖皮质激素的强度选择的不对，或者是用的时间过长，没有跟其他的非激素类药物这种软膏进行交替的时候，会形成一个皮肤的萎缩，甚至会出现严重的萎缩纹。
　　1、这种皮肤萎缩，会使我们的皮肤看起来和正常人的皮肤有点不一样：会皱皱的，甚至看起来有点像老人的皮肤；而且它的纹理会不对——有些患者的毛细血管变得很清晰，皮肤摸起来没有弹性显得特别皱、特别的粗糙。
　　2、如果说在一些特殊部位，如大腿、或者下腹部这种皮肤比较薄的地方，长期使用这种强效的外用糖皮质激素，有可能会出现一个更严重的皮肤萎缩，就是所谓的萎缩纹。对于萎缩纹大家很熟悉，像孕妇肚子特别大的时候，大腿或者说下腹部就出现一些发紫红色或者深红色的一条一条的条纹状的皮肤，萎缩纹其实跟妊娠纹是非常相似的。
　　3、在皮肤萎缩的时候，也有可能导致我们萎缩的皮肤下面的很多血管清晰可见，这就是所谓的毛细血管扩张或者皮肤的潮红。会出现潮红，是因为糖皮质激素乳膏实际上有收缩毛细血管的作用，长期使用糖皮质激素乳膏会导致毛细血管不断的收缩，久了之后血管就丧失了收缩舒张的调控能力，会出现一个持续性的扩张。这样持续扩张的结果就是会带来毛细血管的扩张和潮红的反应。最常见的是会出现在脸部——脸部是我们社交和形象最重要的部位，如果在这个地方出现毛细血管扩张或潮红对我们外观其实影响是非常大的，所以大家一定要正确使用糖皮质激素软膏，在脸部一定要非常慎重的选择弱中效的糖皮质激素，而且建议不要长时间、单一的来治疗银屑病。
　　（二）脸部除了出现毛细血管扩张和潮红以外，长期单一的使用糖皮质激素软膏，脸部还会出现不好的痤疮性改变：酒渣鼻和口周皮炎。特别是酒渣鼻，它表现为鼻部出现一些红斑、丘疹、脓疱，甚至以后会形成鼻坠——鼻子又大又粗像外国人的小丑一样的红鼻子，这是非常影响我们外观的。痤疮性改变主要发生在鼻部和鼻周，像这种酒渣鼻样的痤疮性改变，大家一定要注意。
　　（三）另外，糖皮质激素软膏如果在一些特殊部位使用时间太长的话，如前臂或小腿用的时间太长，还很容易出现多毛。可能多毛对男性影响不是特别大，但是女性患者如果出现多毛的话，可能就会不太乐意了，所以这也是大家使用糖皮质激素乳膏一定要注意到的一点。
　　（四）在皮肤比较薄嫩的人群中，特别是老人，长时间外用糖皮质激素软膏还会容易出现皮下出血的情况。这跟我们上面说的毛细血管丧失收缩能力有关系，中老年人的毛细血管弹性比较差，而且比较脆，长期使用外用糖皮质激素软膏一旦出现损伤出血很难止住，会出现皮下紫癜或者出血。
　　糖皮质激素导致的不良反应的应对
　　我们怎么来避免这些不良反应呢？
　　（一）一个是对于糖皮质激素强度的选择，这个是我们皮科大夫一直跟我们的银屑病病人和皮炎湿疹的病人每天都会强调的非常重要的一点，也是大家以后自己选择用药或者是在没有及时得到医生的指导情况下，大家一定要去记住的一个事情。
　　我们身上的皮肤跟不同部位的皮肤是不太一样的，至少厚度是不一样的，这种不同的厚度会导致它们对糖皮质激素软膏的药物吸收和产生不良反应的概率也是不一样的。因此发病的部位不同，所选用的糖皮质激素软膏的强度一定是有差别的。
　　总体来讲，我们知道我们身上最厚的部位比如说：足底、脚跟，脚跟的皮最厚，还有后背，后背相对来说皮肤也是很厚的。如果这些部位出现银屑病的话，我们身上后背出现银屑病的患者是很多的。银屑病会导致皮肤更厚，我们会倾向选用强度高一些的外用糖皮质激素软膏来用。
　　当然，大家不要自己去买药，我可以跟大家提示一些哪些药可能比较强，像恩肤霜、卤米松这样的都是比较强的药物。我跟大家说，不是让大家自己去选择药，而是在医生开了以后，你们拿到药，会知道这些药是比较强效的，像后背、手掌和足底可以去用，不会去用到像皮肤比较薄弱的地方。
　　我们接下来要说到的脸部，这个是非常重要的，我们前面说到的不良反应里面也反复的强调脸部的不良反应。长在身上的比如说皮肤萎缩、毛细血管扩张，穿着衣服覆盖着，对你影响不大，但如果脸部出现一块毛细血管扩张的话，你会非常的难受。像脸部、喉、前臂、阴囊、外阴、大腿根或者腋窝这些地方，都是我们皮肤非常薄嫩的地方。像这样的地方我们在选择糖皮质激素软膏外用的时候，就一定要慎重选择。这个时候，我们会倾向于选择中强效的或弱效的激素类软膏，来进行外用，这样的话，既能保证有一个不错的效果，而且能保证不会在短期内出现一个很严重的这种不良反应。像弱效的我们常见的，比如说：像尤卓尔、力言卓、艾洛松属于中强效的。这样的药膏可以在这些部位用，但要慎重，不可以长期使用。
　　（二）一般来说对于使用的周期也需要有一定的限制。
　　如果你使用这种非常强效的激素，比如卤米松这样超强效激素，在同一个部位我们建议您最好不要超过两周。当然这样超强效的激素不要用在皮肤薄嫩的地方，像刚才说的脸部或者是腋下或者是腹股沟。否则的话就可能会出现皮肤萎缩、毛细血管扩张或者出现萎缩纹这样非常影响外观的不良反应。
　　如果说是比较中、弱效的糖皮质激素软膏，那么在皮肤不是很薄嫩的地方，我们可以使用时间稍长一些，比如说可以用到三至四周，甚至稍微长一点都可以——但是在脸部建议还是最好以两周左右为宜。若用糖皮质激素软膏效果不好的话，你一定要找医生换药或者是选择其他的治疗方案。否则脸部皮肤比较薄嫩的地方，一旦出现这种不良反应的话，到时候后悔都来不及了。
　　把最重要的一个药讲完了，接下来的药，大家稍微了解一下就可以了。糖皮质激素，患友里面肯定都要用到，基本上如果有银屑病，病人很难躲过用糖皮质激素软膏来治疗银屑病。而接下来的药有些患者可能会用，有些不必要用。
　　维A酸
　　另外一个大家可能都听说过，或者是医生开过处方的：外用维A酸。维A酸刚开始被认为是治疗银屑病很好的药物，但是经过这几年认识的不断深入，我们认为某些特定的维A酸乳膏会对银屑病起到比较好的效果，而大多数的一代维A酸是对银屑病没有治疗作用的。
　　维A酸导致的不良反应
　　目前来说，临床上公认的可以治疗银屑病的维生素A软膏就是他扎罗汀，它发生不良反应的几率还是比较高的，比如抹完以后会有红斑，会有灼热感，皮肤干燥脱屑等，基本上都会出现。
　　还有一个就是，这些患者，特别是在脸部使用时有可能会出现比较严重的接触性皮炎，有些患者对维A酸不耐受的。建议最好晚上涂抹，如果白天用药，会导致皮肤发红。因为维A酸会导致皮肤对紫外线直接照射的敏感度，会更容易导致皮肤灼伤、晒伤。所以在夏日炎炎的日子里，又得每天在外面奔跑的话，在暴露部位最好就不要使用维A酸来治疗银屑病了。否则有可能会出现灼伤或日晒伤的反应。
　　维生素D3衍生物
　　再有一个大家很熟悉的药物，我们很多患者基本都会用到的，叫维生素D3衍生物，卡泊三醇乳膏。
　　这类的乳膏被推荐为一类治疗银屑病的药物，最主要的原因大家都很了解，因为以前对银屑病的治疗通常只用一个药物——糖皮质激素软膏。糖皮质激素软膏越用量会越大，越用副作用会越明显。我们需要一个非激素的药物，对银屑病治疗有效果，但副作用又比较小，这样来替代糖皮质激素软膏。维生素D3就符合刚才说的这些要求，疗效达70%以上，缺点就是起效会慢一些。
　　维生素D3衍生物导致的不良反应
　　维生素D3衍生物最主要的不良反应一个是局部外用的烧灼感、针刺感。另一个是刚开始用的一段时间里，鳞屑虽然脱掉了，可局部皮肤会发红。这样的不良反应实际上是可以耐受的，用久了以后慢慢这样的不良反应会小一些。另外维生素D3用的时候，一定要控制总用量。比如说每周达力士软膏不能超过一百克，如果超过一百克，对体内全身氮磷代谢的干扰风险会很大，大家一定要算着量，如果这周用到六支了就停下来，换其他的药膏再治疗一段时间。
　　卡泊三醇软膏之所以受到医生的推崇，最大的好处是严重不良反应发生率基本没有，但是烧灼感和刺痛感还是有的。出现脓疱的时候最好不要用，脸部等薄嫩的地方或银屑病处于快速进展的时期，谨慎使用维生素D3，最好遵从医生的指导谨慎使用。
　　口服药的不良反应及应对
　　现在我们快速进入口服西药类的不良反应。目前有三种口服药对银屑病治疗是确定有效的。一是大名鼎鼎的甲氨蝶呤，很多患者都吃过；二是阿维A；三是环孢A，大家可能听说的不多，但非常有效。
　　1甲氨蝶呤
　　从甲氨蝶呤讲起，因为毕竟甲氨蝶呤在用于治疗银屑病方面有几十年的临床经验了。所有的口服药中，我们最了解的就是甲氨蝶呤了。
　　很多人很害怕，觉得甲氨蝶呤是一个用于治疗肿瘤的药物，经常在治疗白血病等恶性疾病里听到甲氨蝶呤这个名词。实际上要告诉大家的是，不管在治疗恶性血液肿瘤性疾病还是其他肿瘤疾病，甚至是治疗异位妊娠，甲氨蝶呤的用量都是远远大于治疗银屑病的用量的，所以我们病友们不要对甲氨蝶呤有特别大的戒备心理。如果有医生开了这个药，如果你的严重程度足够使用到这个药了，这是合理用药。医生对甲氨蝶呤的副作用是最了解的、最清楚明确的，如果医生定期对您监控的话，那么甲氨蝶呤的副作用是可控的。
　　说了半天，甲氨蝶呤到底都有哪些不良反应呢？最常见的不良反应就是胃肠道反应——吃完之后会有恶心、甚至会出现一嘴的口腔溃疡、有患者会出现吃不下去饭的情况，少数人会腹泻拉肚子。这些胃肠道反应初期吃时会比较明显，后期多数来说是可以耐受的。虽然不良反应发生率高，但对我们身体影响总体没有那么大。
　　还有些人会有些神经系统的反应，神经系统的反应最常见的是：吃完药会有些困倦，会有些乏力，甚至有些患者会头痛、记忆力的减退，这些发生率不是太高，但时不时会有见到，所以吃完药产生这些不良反应病友不要太担心，会随着吃药时间的延长慢慢的耐受。
　　但是有几个不良反应是一定需要注意的：一个是对肝脏的毒性。在长期不规范的使用下，甲氨蝶呤有可能会有不可逆的肝毒性的损害。若是出现肝毒性反应，就需要听从医生的指示了。因为有些肝毒性反应是可能需要停药的，有些肝毒性反应可能是加一些保肝药可以再进行一段时间的治疗的。如果肝毒性是可逆的还好，如果不可逆，从长远角度来看，停药一定是对身体更加安全的。
　　还有一些人会出现造血系统的损害，出现骨髓抑制。骨髓是造血的地方，我们查血常规时会看到一个白血球的指标。白血球是发挥免疫功能的、抵抗外界感染的细胞，白血球降低会加大感染的风险，如果看到白血球降低，低于正常值，一般是直接停药的。当然这个发生率不是特别高，大家定期配合医生进行筛查就可以了。还有会出现肺部损伤，但这个发生不多，这里就不讲了。
　　2阿维A
　　第二个要讲的口服药是阿维A。阿维A肯定很多患者也都吃过，也有着非常多的不良反应。一般常见的比如皮肤黏膜的损伤，皮肤很干燥，会脱皮，虽然随着用药的时间延长会耐受，但发生的概率是非常高的，几乎每个患者都会发生。另外对皮肤的附属器也会产生损伤，比如脱发、这是可逆型的脱发，停药就可以恢复。还有指甲变脆——甲沟炎。还有少部分人吃完阿维A后，特别是活动以后，会出现肌肉酸痛。所以建议吃完阿维A后，不要太剧烈的活动。对皮肤黏膜副反应上，在吃阿维A期间，多抹油性的润肤露、多滴人工泪液的眼药水来缓解这些不良反应。
　　此外，阿维A还有一个非常重要的不良反应，会影响血脂代谢。所以对于血脂非常高的银屑病病友，三高、特别是甘油三酯比较高的病友、阿维A就不太适合了。但是对于血脂不高的正常病友而言，基本上影响还是不大的。
　　阿维A有一个很强的刺激性：如果短期时间吃过阿维A，建议延后一段时间再要宝宝。而且吃阿维A期间尽可能不要喝酒——喝酒会导致阿维A在体内留存的时间更久，要宝宝的计划就需要推迟到更晚了。
　　总之，对于吃阿维A的患者，建议饮食要清淡一些，不要吃的太油腻。一定要禁酒、禁孕。而且服用期间最好是监测一下自己身体的指标，尤其是甘油三酯的水平。
　　3环孢菌素A
　　第三个口服药环孢菌素A，大家听着有点陌生，医生若是给你开了这种药，一定会要你定期来医院监测。它是很常见用来治疗器官移植的药物，治疗银屑病的效果也是非常非常好的。它甚至能够跟一些效果不是非常好的生物制剂媲美。
　　我们来看一下环孢A的不良反应：最主要的反应是一个是胃肠道反应：恶心、呕吐、厌食，放心这是可耐受的，这个不需要特殊的处理。另一个不良反应就是出现牙龈增生，牙齿缝之间肉就会往上长，长得很厚而且很大，甚至会长成球状的或是颗粒状的，我们在吃东西或刷牙的时候就很容易疼痛很容易出血。一些患者吃完之后，会多毛。多毛最主要是长在手臂和脸上，一眼就看出毛发变浓密了，一般停药以后多数会逆转。
　　上述说的环孢A的不良反应都不太会导致患者停药，最可能导致我们把这个药停的，一是肾功能有可能有损害，这个医生一定会给你检测的；另外一个如果出现严重的高血压，要停药；还有一些患者吃完环孢A之后，手会抖，会震颤，而这种情况下我们也建议最好停药。所以我们建议服用环孢A的患者最好是监测血压、监测肾功能、还要监测血药浓度。
　　环孢菌素A跟很多药物都有相互作用，如果你在吃着别的药的话，吃环孢A时一定要注意药物之间的相互作用，一定要跟医生说我在吃某某药，然后会不会跟您给我开的环孢A有相互作用？这时医生会帮您来考虑来定夺。
　　我们所有银屑病治疗的西药的不良反应以及与它相应的对策都讲完了，就到这里。谢谢大家。
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