简析急性心肌梗死合并心源性休克的研究进展

　　心源性休克是一种发病率较高的急性心肌梗死临床并发症，也是导致急性心肌梗死患者死亡的基本原因。90年代的临床医学研究结果证实，急性心肌梗死合并心源性休克患者的临床死亡率高达60%，且其主要死亡原因在于再灌注治疗。但是，虽然早期冠状动脉旁路移植术(CABG)和经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)的临床效果更加理想，但患者的临床死亡率仍然偏高，且无法得到有效控制。本文以急性心肌梗死合并心源性休克的基本内涵为基础，对急性心肌梗死合并心源性休克的临床研究进展进行了分析。
　　1 基本概念
　　临床上对于心源性休克内涵的界定方式较多，但主流观点认为该疾病的最主要原因在于低血压，即血压水平需要降压药物控制在90mmHg 左右，或是正常收缩压水平在90mmHg以下。另一方面，低血压的主要诱发原因在于心动过缓或是室性心律失常。若难治性充血性心力衰竭等慢性疾病患者血压水平接近90mmHg或是达到90mmHg，则只能确诊其未低血压，但不能证实为休克，所以，休克除了低血压外，组织灌注不足仍然是有必要的。
　　2 发病原因分析
　　心源性休克的主要诱发原因在于心肌大面积梗死，也是一种临床常见的合并ST段抬高心肌梗死患者临床并发症，患者发病后24h内死亡率在70%以上，其基本特征表现为左主干病变、下壁心肌梗死、ST-T段的抬高、梗死面积大，等等。急性心肌梗死患者发病24h后临床特征主要表现为不伴有ST-T段的抬高、Q波出现、左前降支病变、再缺血等。随着近年来临床上对于心源性休克的发病和发展，以及细胞因子介导炎症反应等研究的逐步深入，TNF-在急性心肌梗死合并心源性休克临床治疗中的价值逐步受到了认可。TNF-属于一种诱导型一氧化氮合酶，能够导致心脏收缩功能失调。另一方面，心源性休克患者临床治疗过程中，内源性血管扩张剂产生过剩也会导致其发生不适当的血管扩张。
　　3 治疗方法研究
　　3.1 循环支持治疗
　　循环支持治疗是一种帮助患者渡过危险期的临床治疗方法，其能够利用机械措施完全或是部分替代患者正常的心脏功能，从而保持正常的人体血液循环，加强组织器官灌注，因而临床上常被用为心源性休克再灌注失败的补救措施。人工心脏、心室辅助装置、心肺支持(CPS)、IABP等均为现阶段临床首选的循环支持措施。IABP治疗能够为心源性休克合并急性心肌梗死患者提供一线希望，该治疗方法能够减少患者的心肌耗氧量，降低左室舒张末压和收缩压，增加心脏向前射血，增加冠状动脉的血流灌注，促进其舒张期动脉压逐步提高。随着临床上对于能源材料和人体生理认识的逐步深化，长时间心室辅助循环和全人工心脏(ATH)治疗技术实现了进一步发展。
　　3.2 心源性休克药物治疗
　　多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素能受体阻断剂和肾上腺素能受体激动剂为临床常用的心源性休克治疗药物，部分患者需要联合应用血管扩张剂等药物。医学报道证实，胰岛素不仅有助于患者血糖水平的控制，还能够阻止心肌细胞凋亡，保护心脏功能，提高血糖水平的稳定性。胰岛素/葡萄糖-胰岛素-钾(GIK)有助于巨噬细胞迁移抑制因子、IL-6、TNF-和其他自由基与炎症细胞因子等生产过程的抑制，另一方面，胰岛素/葡萄糖-胰岛素-钾(GIK)还有助于患者其他器官和组织功能的保护，恢复心肌的完整性合理及时地灌注足量胰岛素，促进抗炎症细胞因子和一氧化氮(eNO)的生成。
　　3.3 冠状动脉旁路移植术治疗(CABG)
　　PTCA失败者、左主干病变者以及三支血管病变患者更加适用于急诊CABG治疗，冠状动脉成形术和早期的溶栓治疗有助于患者死亡率的降低，以及细胞凋亡的减少，然而，心源性休克的患者和多支血管病变患者的CABG治疗效果却相对较差。相关医学报道证实，冠状动脉旁路移植是最为理想的一种再灌注治疗措施。受到侵入性损伤等因素的影响，非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)的临床推广应用价值也较高，通常认为，心源性休克合并急性心肌梗死患者OPCAB治疗的有效性和安全性较高，有助于心肌细胞凋亡标志物的降低，以及全身炎症发生频率的降低。
　　3.4 心脏介入治疗
　　心脏介入治疗是近年来得到广泛应用的一种心源性休克合并急性心肌梗死治疗方法，这一治疗技术能够最大限度降低患者的医疗成本，改善其血流动力学指标。静脉溶栓治疗与PTCA相比，后者应用价值更高，有助于患者死亡率的降低，以及左室收缩功能的改善，保持其冠脉血流，尤其是下述几类患者，即溶栓治疗相对无效者、年龄等于或大于70岁、有溶栓禁忌证。介入治疗包括激光冠脉成形术、动脉粥样斑块旋切术、冠脉内支架植入术、PTCA等。
　　3.5 溶栓治疗
　　早在80年代初，溶栓治疗已经在心源性休克合并急性心肌梗死患者临床治疗中得到了广泛应用，这一治疗方法能够最大限度缩小患者的心肌梗死范围，降低患者的临床死亡率，然而，其局限性也较为明显，部分患者溶栓治疗后仍然需要再灌注，以恢复其心肌功能，提高患者的再灌注治疗成功率。溶栓治疗临床禁忌证包括：动静脉瘘或动脉瘤形成、颅内肿瘤、脊柱或颅脑手术、活动性的内出血、6个月内有脑血管意外。
　　4 总结
　　及时有效的再灌注是心源性休克合并急性心肌梗死患者临床治疗的新希望，因而临床医师今后研究的主要放线在于对各类患者的临床治疗方案进行合理研究，确定最佳的临床治疗方法，对于条件允许的患者，实施心脏介入治疗。根据免疫反应与细胞因子介导炎症对于心源性休克临床治疗具有较高价值。另一方面，以往的医学研究和动物实验结果表明，根据疾病发展过程中细胞因子的变化，研发和应用特异性的细胞因子抑制剂或拮抗剂，能够为心源性休克合并急性心肌梗死患者的临床治疗开辟新的途径。