痛风患者找麻烦：＂我吃降尿酸药导致肌酐高！＂ 我和杨先生见面前曾在电话里详谈过。他是一位45岁的公司经理，他痛风5年，双脚长出痛风石。他愤怒地说，自己痛风没有治好，肌酐还节节攀升，但他甚至不知道＂肌酐＂究竟代表了什么。 我明白，要给他解释肌酐的含义是一件相对比较复杂的事情，便把自己以前写过的文章发给他看，让他看完了再和我说。 【医学小知识】血肌酐的正常值为44~133μmol/L，肌酐升高常见于急性或慢性肾小球肾炎、急性或慢性肾衰竭、重度充血性心力衰竭、心肌炎、肌肉损伤等；肌酐降低常见于进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障碍及妊娠等。 尿酸对肾脏的影响主要是尿酸钠结晶沉积在肾脏 ＂他们都说，我肌酐升高是因为吃了降尿酸的药。＂杨先生愤怒地在电话里说，此前半年他曾来医院就诊，我给他制定了治疗方案。 ＂您是按照我的医嘱用药吗？＂我并不紧张，因为肌酐升高不一定代表肾脏有问题，需要多方面分析，＂您肌酐值是多少呢？＂ 杨先生的血肌酐值是137μmol/L，确实超出了正常值：＂刘医生，你得对这个事情负责。＂ ＂您确定是因为使用降尿酸药物造成的吗？＂我翻出他的电子病历，一目了然：＂您看看您来就诊时的检查报告，再想想我对您说的话。＂ 杨先生翻出了自己的报告，当时他来检查时，他的血肌酐是150μmol/L，比现在还要高一些：＂怎么我的肌酐值还降低了呢？＂ 杨先生初诊检测报告显示肌酐值为150μmol/L ＂我现在不敢确定您是坚持降尿酸治疗带来的结果，但是我建议您还是过来复查一次。＂我在电话里严肃地告诉他。 有些痛风患者会像杨先生一样，因为朋友或家人的不同理解而改变自己的想法和对医生的认识。我们那次很长的通话中，我是耐心听完了他的诉求，然后一一作出解释，我还是希望能帮到他，我建议他再去复查一次。 【医学小知识】检查血肌酐建议前三天控制蛋白质摄入，避免剧烈运动，保持充足睡眠，减少外源性肌酐和内源性肌酐的干扰；检测肌酐当天建议晨起空腹检查，检查前不要进食和饮水。 尿酸在肾脏及肠道的转运原理 可是，杨先生当初来就诊时并没有这么＂听话＂，他其实拒绝了我的治疗方案，只因为我要他进行针刀镜取痛风石的手术。他的痛风石已经有鹌鹑蛋大小，而且肌骨超声检测也发现踝关节、其它脚趾出现了骨质破坏。 医生只是告诉患者治疗方案，讲清利弊，并没有权力要求患者必须进行相关的治疗。杨先生对我说：＂有些医生说药物能溶解痛风石，医生你还是给我开药吧！＂ 其实当时他的检查结果已经发现尿素氮和血肌酐升高，这是因为尿酸盐结晶在肾脏沉积影响肾小球滤过功能。正是因为肾功能出现问题，在使用降尿酸药物上我已经一再注意，因为肾功能受损会影响药物的半衰期和排泄时间，同时降尿酸药物需要根据肾功能做出调整。 像杨先生一样，痛风合并有肾功能损伤的患者不在少数，20%的痛风患者有临床肾病的表现，25%的痛风患者有泌尿系结石的情况。痛风除了急性痛风性关节炎、痛风石等临床病情出现，如果肾脏出现问题，就会有不同程度的腰痛、水肿、血压升高、镜下血尿、持续性或间歇性蛋白尿等肾病表现。 不同肾脏疾病的发生机制 痛风性肾病包括尿酸性肾病和尿酸性肾结石，主要是在肾小管和肾间质引起炎症反应和尿酸盐结晶沉积，从而引起尿路堵塞，继而引发肾脏病变。一般在治疗上主要针对痛风进行，同时需要保持良好的生活习惯。 为了让像杨先生一样已经查出血肌酐或β微球蛋白异常的痛风患者能了解痛风合并肾功能损伤该怎么办？今天我就从药物管理、饮食管理、生活管理和运动管理四个方面来讲讲如何管理好尿酸和肌酐的问题。 痛风合并肾功能，应该从药物、饮食、生活、饮水、运动等多方面管理痛风患者保护肾脏，从肌酐出发调整药物剂量 一项系统回顾和荟萃分析显示，痛风患者中慢性肾病[慢性肾功能不全（CKD）3级或以上，肾小球滤过率（GFR） 60 ml·min-1·1.73m-2）的患病率达24%，是无痛风患者的3倍。 对于已经出现了肾损害的痛风患者而言，目前还是要通过降尿酸治疗来改善肾功能、延缓慢性肾功能不全的进展。我们需要明确，长期痛风本身容易因为尿酸盐沉积在肾脏损伤肾功能，导致痛风性肾病；各种肾病或其他疾病引起的肾功能不全也可能导致继发性痛风的发生。 肾功能的程度与分类 但是，许多消炎镇痛药物和降尿酸药物的不良反应也包括损害肾功能。所以痛风用药的复杂之处也在于此，需要根据患者的肝功能、肾功能、肠胃功能、是否合并其它内科疾病、药物本身的适应症、患者高尿酸血症的分型、患者的年龄和体质等多方面衡量。 那么，对于肾不好的痛风患者，在用药上就需要＂肾重＂用药，根据不同时期的用药，我简单讲一下：急性期痛风性关节炎期的用药：痛风急性发作的消炎镇痛治疗，主要药物包括秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质激素。秋水仙碱主要是轻中度肾功能不全者谨慎短期使用，中重度肾功能不全者不用；非甾体抗炎药对肾脏功能有影响，轻中度肾功能不全者谨慎短期使用，中重度只能外用；糖皮质激素是肾功能不全痛风患者的首选，中重度肾功能不全者要注意血压是否升高；生物制剂现在也应用于急性痛风发作治疗，但仅在其他抗炎治疗无效或耐受性差的情况下使用。 急性痛风发作时的药物治疗痛风性关节炎缓解期的用药：痛风缓解期一般采用达标治疗策略来让尿酸处于360μmol/L以下，如痛风石或痛风性肾病出现则目标定为300μmol/L以下，用药也需要根据肾功能分期合理选择降尿酸药物，主要药物包括别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等。别嘌醇需要根据肌酐清除率调整每日给药剂量，根据肾功能水平缓慢增加剂量；苯溴马隆在肾小球滤过率 20ml/min的重度肾功能不全患者禁用，有尿酸性肾结石患者需要谨慎使用，而且应保证饮水量；非布司他对于轻中度肾功能不全患者而言不用调整剂量，但重度肾功能不全患者需要谨慎使用。 降尿酸治疗在慢性肾功能不全时的应用 总而言之，如果初始降尿酸治疗已经发现肾功能受损，那么痛风患者在应用止痛药或者降尿酸药物时，就需要保持谨慎的态度；建议在医生指导下，根据肾功能情况合理使用药物并调整剂量。 慢性肾功能不全患者不同分期尿酸、肌酐水平比较痛风患者保护肾脏，从情绪控制调整日常生活 对于痛风患者来说，压力、情绪不佳等都是造成高尿酸血症等生活方式疾病的主要原因。生活环境尤其是社会关系、家庭关系、工作关系等出现问题，很容易导致自主神经功能紊乱，在产生过量尿酸的同时，降低尿酸的排泄量，从而导致尿酸在关节或肾脏堆积。 让我们的情绪出现问题的包括温度、光线、居住环境、声音、生活环境、压力、睡眠、人际关系和职场关系等。为了能够处理好这些情绪，让自己的生活保持健康，我们需要找到影响情绪的原因，迅速应对。 痛风合并肾损伤的患者应该注意到日常生活的变化，学会进行自我管理。尤其是在居家治疗时，要注意生活环境的舒适，主要从以下两方面着手：让生活环境安静和舒适：肾病患者在痛风急性发作期应该适当卧床休息、避免走动或者进行劳作，间歇期应该注意劳逸结合、避免熬夜；在情绪不安时应该避免强光刺激、噪声污染、闷热或酷寒天气；在日常寝居环境中应该保持干净、卫生、温暖和通风，保持寝具保暖、舒适和透气；避免抽烟、饮酒等带来的化学刺激或精神亢奋。 痛风患者应该避免的应激物让个人压力减轻或减弱：痛风合并肾病常常会感觉心理压力较大，惧怕尿毒症的出现，其实并不是所有的肾脏疾病都会发展为肾功能衰竭；痛风患者经过积极治疗，肾功能损害是可逆的，也就是可以恢复。痛风患者需要有战胜疾病的信心，保持乐观情绪和减少不安心理；学会用看书、听音乐、看电影、养宠物、养花养草、钓鱼等兴趣爱好的培养让心态平和。 保持积极乐观的情绪，避免消极情绪出现痛风患者保护肾脏，从摄入低蛋白调整个人饮食 肾脏不好，要少盐、低蛋白饮食，这个道理其实不少痛风患者都明白。但是很少有人能知道，如果是完全低蛋白饮食，其实对身体健康更不利。 我们需要明确的是，饮食和生活方式的改变，是可以促进痛风合并肾病患者的整体健康和管理合并症。但是凡事＂过犹不及＂，刘医生个人建议的是不要完全采用低蛋白和低嘌呤饮食，另外也不建议单独饮食和生活方式的改变来治疗痛风。 那么，痛风合并肾损害的患者应该如何饮食呢？在这里提出几点需要注意的问题内容：控制蛋白饮食：对于痛风合并肾病患者而言，＂低蛋白饮食＂有助于减轻或避免肾衰竭的发展，摄入蛋白质的量应该在每天每千克体重0.5~1.0克左右，其中优质蛋白质占60%；对蛋白尿定量在3.5克以上，摄入蛋白质的量在每天每天可体重0.6~0.8克左右；需要注意肾病患者本身免疫力低下，如果短时间大量蛋白质漏出，就会营养不良，所以蛋白质的摄入来源以低脂或脱脂奶粉、鸡蛋清、海参等有优质蛋白质的食物为主。 痛风合并肾病患者的饮食管理控制嘌呤饮食：痛风患者摄入过多嘌呤、暴饮暴食，就会增加血尿酸浓度，为肾结石或尿酸性肾病起到＂加速＂作用，所以日常饮食中要注意每日嘌呤饮食不要超过300mg，避免嘌呤摄入过多；痛风患者需要尽量避开甲壳类海鲜、动物内脏、浓肉汤等高嘌呤食物，这些食物同时具有高胆固醇；痛风患者可以吃肉，吃中嘌呤畜肉、禽肉或鱼肉时，尽量先焯水再烹饪，以蒸或煮为主，同时搭配适量的蔬菜或水果。 痛风患者应该避免的高嘌呤饮食控制水分摄入：痛风患者本应该多喝水促进尿酸排泄，多喝水有助于减少肾结石；但是痛风合并肾功能不全患者，多饮水可能加重水肿和高血压，所以需要慎重饮水。每日尿量超过1000毫升且没有水肿的患者，可以每日分次饮水在2000毫升以上，不要渴时饮水而是要形成饮水习惯；每日尿量少于500毫升，那么需要严格控制水分摄入，每日分次饮水总量不要超过1000毫升；如果同时合并有高血压患者，那么每日饮水量就要在500毫升左右。 痛风患者喝水应该分次补水，肾功能不全患者根据尿量调整饮水量控制低盐饮食：痛风合并肾病患者，常常也有高血压的情况出现，痛风患者原本就应该限制摄入钠盐；如果肾功能不全且有高血压和水肿，则每日限盐就要更为严格，控制在2~3克左右；而水肿严重的患者，每日摄入的盐应该低于1克，甚至需要无盐饮食。 痛风性肾病合并高血压的饮食管理包括低盐或无脂饮食痛风患者保护肾脏，从安全出发制定运动处方 痛风合并肾功能下降的患者，一般会出现不同程度的心肺功能下降、肌肉萎缩、生理功能障碍或心理障碍等，其生活质量会出现严重下降。刘医生个人的建议是＂多喝水、管住嘴、减减肥和迈开腿＂，但是要注意运动本身并不一定能直接降尿酸，但是合理的运动可以增加患者的心肺耐力、改善肌肉容积或肌力、降低心血管疾病的风湿、延缓肾衰竭的进展。 因为肾功能下降，那么痛风患者有不少运动不适合做，一般来说需要对自己的体力活动、心肺功能、最大摄氧量等进行评估，以运动频率、运动强度、运动时间、运动类型为原则制定合理的运动方案。做中强度的有氧运动：一般来说，处于痛风缓解期的患者可以做运动量不大的有氧运动，有助于保护关节；40分钟慢跑、15~20分钟慢爬楼梯、每天慢骑30分钟自行车、做广播体操、30分钟左右的舞蹈、1小时太极拳、半小时八段锦、半小时慢速游泳等，都比较适合痛风患者；一般以5~10分钟为一节，其中注意休息和对运动量的控制，同时对于身体各部位的保护也要关注。 痛风合并肾病患者运动康复处方运动时需要注意调整：运动初始阶段建议从拉伸练习开始；运动前要做整理活动，可以先进行1~2分钟的伸展体操，比如抖体、甩手、摆臂、扩胸等；运动结束后，先进行1~2分钟缓慢步行或慢跑，同时要注意在做腹式呼吸练习时对下肢肌肉群按摩或抖动肌肉，让心率慢慢降下来。 不同活动项目的运动强度分类避免不合理的运动：痛风急性期不建议运动，当痛风合并肾病患者血压超过180/100毫米汞柱时，应禁止运动；剧烈运动和过度出汗容易导致乳酸堆积，要避免选择快跑、踢足球、打篮球、登山以及做肌肉锻炼的器械运动，跑马拉松不利于痛风控制；气温较高或者气温较低时不适合痛风患者运动；运动补水不宜过量和过快，也不能喝冷饮、碳酸饮料或啤酒等，更不要马上洗澡。 不适宜运动的痛风患者 总而言之，对于痛风合并肾病患者而言，控制高尿酸血症就是控制尿酸性肾病、肾功能减退的主要措施。在出现痛风性肾病时，注意降尿酸药物的限制，根据肌酐清除率调整维持量；通过饮食治疗、生活情致调整和运动康复治疗改善身体健康；必要的情况下，需要根据肾功能情况加用保肾、护肾的药物。