慢性肾病，血肌酐与肾小球滤过率是什么关系？谁更能反映肾功能

　　周逊 肾内科主任医师
　　患肾病时间久了的朋友，血肌酐（SCr）是必须检查的项目之一，或许也会有肾小球滤过率（GFR）的估算或检查结果。然而，还是有不少肾病朋友不清楚慢性肾病、血肌酐与肾小球滤过率之间到底是什么关系，或者说还会有如下许多疑问：
　　血肌酐高了，就是慢性肾脏病吗？
　　血肌酐高了，才是慢性肾脏病吗？
　　慢性肾脏病患者，血肌酐一定会升高吗？
　　血肌酐正常的患者，肾小球滤过率一定是正常的吗？
　　肾小球滤过下降的数字，就是肾小球损害或硬化的百分比吗？
　　如此等等，可能还有许多疑问...
　　针对如上这些疑问，有三个基本概念需要搞清楚。
　　一.慢性肾脏病（CKD）
　　说到慢性肾脏病，实际上我们遇到的很多肾脏疾病都属于慢性肾脏病范畴，比如IgA肾病、膜性肾病、过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、高血压性肾损害及糖尿病肾病等都是CKD。也就是说，造成的肾脏结构与功能发生进行性与不可逆性破坏的各种肾脏疾病或其它原因，且病程超过三个月的，都称之为慢性肾脏病。慢性肾脏病早期患者，其血肌酐与肾小球滤过率可以处于正常范围。随着病情的逐渐发展，可以先出现肾小球滤过率下降与血肌酐升高同步进行，也可以先出现肾小球滤过率下降而后出现血肌酐超过正常。到了慢性肾脏病晚期阶段，患者的肾小球滤过率会明显下降及血肌酐会明显升高。
　　二.血肌酐（Scr）
　　主要指的是内生血肌酐，它是人体肌肉代谢之产物。在肌肉中，肌酸主要通过不可逆的非酶脱水反应缓缓地形成肌酐，然后再释放到血液中，被肾小球滤过后经尿液排出体外。因此，血肌酐与体内肌肉总量关系最为密切。但是，通过抽血化验检测的血肌酐还与饮食中的肉类摄入有关。临床上，一般以检测血肌酐的数值来了解肾功能情况，也可以通过血肌酐、结合身高、体重及性别或体表面积等，估算出肾小球滤过率来了解肾功能情况。若是短期内（数小时至数周以内）出现的血肌酐超过正常，则急性肾损伤（AK）的可能性大；若是血肌酐升高达较长时间（数周到数月以上），则慢性肾功能不全（CRF）的可能性大，且多为慢性肾脏病的严重阶段，此时患者的肾小球滤过率也会是降低的。
　　三.肾小球滤过率（GFR）
　　是指肾脏在单位时间内清除血浆中某一物质的能力，通常以清除率测定肾小球滤过率，推算出肾脏每分钟能清除多少毫升血浆中的该物质，并以体表面积加以矫正。肾脏的基本功能是清除人体的代谢废物以维持体液与电解质及酸碱平衡。而滤过血液的部位是两个肾脏的大约200万个肾小球，分别由内皮细胞的内层、肾小球基底膜的中层及上皮细胞的外层构成的过滤膜的物理机械屏障及电子生物屏障，以留住血液中有用成分而不被滤过。当发生炎症之后，肾小球的滤过膜受损、GFR短暂上升，更多大分子蛋白造成进一步损害、进而肾小球逐渐发生硬化，GFR下降，血肌酐升高，应该滤过的也不滤过了，最终导致慢性肾脏病继续进展。
　　慢性肾脏病（CKD）可通过肾小球滤过率（GFR）作为分期依据来判断病情的严重程度，而肾小球滤过（GFR）则可以通过检测的血肌酐（SCr）值计算得出，也可以通过肾功能显像（ECT）检查得出。因此，CKD、SCr及GFR等它们的关系是非常密切的。
　　再回到文章开始提出的问题上来：
　　问：血肌酐高了，就是慢性肾脏病吗？
　　答：除了慢性肾脏病会出现血肌酐升高之外，急性肾损伤或急性肾衰竭也会出现血肌酐升高。因此，血肌酐高了不全是慢性肾脏病。
　　问：血肌酐高了，才是慢性肾脏病吗？
　　答：不一定，处于慢性肾脏病早期阶段的CKD 1期，甚至到了CKD 2期，患者的血肌酐都可能处于正常范围。当病史超过三个月的肾病患者的肾小球滤过下降时，就可以诊断为慢性肾脏病，血肌酐高或不高，都可以作出慢性肾脏病的诊断，根据肾小球滤过率的多少，再作出CKD的分期诊断。
　　问：慢性肾脏病患者，血肌酐一定会升高吗？
　　答：不一定。慢性肾脏病处于早期阶段，一般来说，患者的血肌酐是不升高的。只要是各种肾脏疾病或其它原因造成的肾脏结构与功能发生进行性与不可逆性破坏，且病程超过三个月的，都称之为慢性肾脏病。
　　问：血肌酐正常的患者，肾小球滤过率一定是正常的吗？
　　答：不一定。以血肌酐来作为判断肾功能是否已经减退，并不十分准确。体型明显消瘦或长期坚持素食的患者，其检测的血肌酐数值往往是偏低的，它并不能够真实反映患者的肾功能情况。即血肌酐正常的肾病患者，肾小球滤过率也可能已明显下降。
　　问：肾小球滤过下降的数字，就是肾小球损害或硬化的百分比吗？
　　答：不是。有人将肾小球滤过率（GFR）下降的数字比作肾小球损害或硬化的百分比，比如肾小球滤过为45ml/min，认为患者还有45%的肾小球是完好无损的。这样认为是完全错误的。由于肾脏有强大的代偿功能，就算肾小球滤过率达到100ml/min，很可能有一定比例的肾小球已发生硬化。如若肾小球滤过率下降到15ml/min，很可能患者的肾小球硬化比例已高达95%。因此，不能用肾小球滤过下降的数字来表示肾小球损害与硬化百分比。
　　最后总结成一句话：血肌酐是反映慢性肾脏病患者肾功能情况一项重要指标，并它并不十分准确，而肾小球滤过率则是能够比较准确地反映慢性肾病患者的肾功能情况。
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