曹思源：新医改方案的不足

　　国人议论已久、期盼甚切的新医改方案，终于在2008年10月14日公布，并公开征求意见了。这标志着十多年来的医药卫生体制改革开始迈入了一个新的阶段。
　　这份以国家发展和改革委员会名义发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》（以下简称“方案”），应该是代表与医改有关的各个部委（譬如说卫生部、财政部等等）的综合意见，而不仅仅是一个部门的意见。在医改这样的综合性的问题上，单独一个部门的意见很难生效，几乎没有征求意见的价值。因此，我们对这份文件进行回应、提出意见，也意味着立足于对整个国家医改综合方案提出意见，而不仅仅是对发改委一个部门的意见。
　　一、方案的优点
　　这个方案是在此前十年医改实践和医改讨论基础上产生的，吸取了此前的许多经验与教训，在许多问题上有长足的进步，尤其是在几个原则问题上比较明显：
　　一是确立了公共医疗卫生的公益性质；
　　二是提出了以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，加强监督管理、创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗等。
　　二、方案的不足
　　这个方案的最大不足是太不具体。洋洋一万三千余字，原则性的语言甚多，该具体的地方却很不具体。譬如说，前阶段全国上下议论最多的医药分开问题，方案中没有任何具体措施；关于改革药品加成政策，实行药品零差率销售，也没有具体办法；如何严格控制大型医疗设备配置、鼓励共建共享、提高卫生资源利用效率、减轻患者负担方面也没有适当的政策安排等等，不一而足。
　　征求意见的方案太不具体，人们势必难以针对性地提出修改意见，这不能不说是一个遗憾。
　　三、补充性的建议
　　我们今天来讨论医改方案，并不是从零开始，而是在前一阶段的基础上进行。现实中的许多矛盾早已暴露，不少问题已经是老生常谈，再不能泛泛而论；应该直奔要害，探讨根治的“药方”了。
　　为此，我对国家医改方案提出以下三点补充性的建议，并略加说明：
　　（一）加大公共卫生投入三千亿元
　　长期以来，国家财政对于老百姓的医疗卫生费用欠账甚多。如果不加大财政拨款，任何美妙的“医改方案”都难免要落空。为此我建议，在对国家财政支出结构进行根本改革，将建设型财政、行政耗费型财政改造为民生财政的条件下，财政预算每年至少增拨医疗卫生费3000亿元。这3000亿元应主要投向以下四个方面：
　　第一，300亿元用于疾病预防与控制。
　　第二，2200亿元用于初步建立基本医疗卫生制度。包括提高医护人员绩效工资及福利待遇，补贴国家基本药物，建立和维护公共卫生服务体系、基层医疗服务体系。
　　第三，200亿元用于补贴医疗保险。
　　第四，300亿元用于建立医疗急救基金，以避免医院见死不救发生的悲剧。
　　（二）医药分业
　　这是我国医院体制的根本出路。在医生收入与医术医德和绩效挂钩的同时，要采取措施切断医生与药品销售、医疗设备销售之间的利益关联。为此建议：
　　第一，所有医院门诊部及门诊医院，一律撤消药房。医院只看病、不卖药；药店只卖药，不看病。作为过渡步骤，现有医院的药房与医院脱钩，建立独立的管理体系。
　　第二，医院住院部或急诊室、门诊注射室、外科治疗室需要一定量的备用药，可另外购药。但在给病人用药时，不得有任何加价。
　　第三，同一地市医疗器械使用费、检验费由政府物价部门统一定价，并在医院收费处或其他醒目场所明码标价公示。
　　（三）药价管理制度改革
　　第一，“新药可以卖高价”，是药价畸高的制度性原因，也是上演行贿受贿闹剧的祸源。为此建议，明确规定所有新药价格不得超过同类药品最高价。
　　第二，药品价格畸高的另一个原因是药品流通环节甚多，层层加价。为此建议参照图书定价模式。出版社出一本书，书的封底就印着定价，零售价很难超出明码标价。同样，所有药品在出厂时，无论大包装、小包装上都须标明终端零售单价。这样做有三个作用：
　　1、给药价封顶，使药品销售层层加价难以得逞。
　　2、使广大消费者对药价的知情权得以实现，便于监督和抵制乱涨价。
　　3、在保证质量的前提下，药价可以竞争；但只能打折竞争，而不可能像现在这样越竞争越涨价。
　　2008。10。141552