医案赏析肾水不足，肝阳上亢

　　马x，女，27岁，河北省石家庄市，职员。
　　初诊
　　【时间】  2013年11月4日。
　　【临床表现】  结婚两年不孕。月经周期50～90天一行，带经5～6天，血量稍多，有血块，经前乳胀易怒，经行第1天腰腹胀痛下坠明显，次日缓解。末次月经11月4日。脉沉细而紧，舌淡红苔薄白。
　　【诊断】  西医检查确诊为子宫内膜异位症；多囊卵巢；月经不调。中医诊断为月经后期；痛经。证属肾水不足，肝阳上亢。治宜滋肾平肝，调经促孕。
　　【方药】 拟滋水清肝饮（《医宗己任编》）。合乌药汤（《兰室秘藏》）化裁。熟地黄 10g，山茱萸 10g，茯苓 10g，当归 10g，山药 10g，牡丹皮 10g，泽泻 10g，白芍 10g，柴胡 10g，乌药 10g，香附 10g，木香 10g，川芎 10g，甘草 5g，大枣 5枚，生姜 5片。每日1剂，水煎服，药渣浴足。先服少腹逐瘀颗粒（国药准字Z20000041，吉林敖东集团），每次1袋，每日3次，连服5日，之后再服中药。坚持测基础体温。
　　二诊
　　01
　　时间
　　2013年11月27日。
　　02
　　临床表现
　　本次经期症状改善良好。当日月经第24天，基础体温单相，随B超检查示：子宫前位，大小约4.5cm×4.3cm×3.7cm，宫颈长径2.7cm，子宫轮廓清，边缘整，内膜厚约0.4cm，宫壁回声均匀；左卵巢大小2.5cm×1.8cm，右卵巢大小2.8cm×2.3cm，未见明显优势卵泡。提示：双卵巢多囊表现。
　　03
　　方药
　　继服原方。
　　三诊
　　时间
　　2013年12月9日。
　　临床表现
　　基础体温仍单相，其他无变化。B超（第36天）监测：子宫内膜厚约0.65cm，右卵巢内可见22～23个卵泡，较大0.6cm×0.6cm，左卵巢内可见25～26个卵泡，最大0.5cm×0.5cm。提示：双卵巢多囊表现。
　　方药
　　守方继服。
　　四诊
　　NO.1 时间  2014年1月5日。 NO.2 临床表现  基础体温仍单相，B超（第63天）：子宫内膜厚径0.7cm，左右卵巢内均可见约20个卵泡，最大0.5cm×0.5cm，提示：多囊卵巢。 NO.3 方药  患者述，近一个月经常出差，未规律服药。嘱原方继服，加针灸3次，促卵泡生长，内膜增厚，帮助孕育。
　　五诊
　　时间 2014年1月18日。
　　临床表现 当日阴道少量出血，基础体温升高近10天，37.0～37.1℃。脉细略滑，中指似有搏指，舌正常。
　　方药 停原药，改服固肾安胎丸。观察动态。
　　六诊
　　时间
　　2014年1月25日。
　　临床表现
　　确诊早孕。抽血查：孕酮13.9ng/ml，雌二醇297.0pg/ml，人绒毛膜促性腺激素1628.13mIU/ml。脉滑有力。1月18日出血1天即止。
　　方药
　　改服保胎优生丸（张淑亭自制方，见方剂索引），补肾安胎治疗。西洋参 10g，全当归 10g，白 芍 10g，熟地黄 10g，杜 仲 12g，桑寄生 12g，菟丝子 12g，阿 胶（烊化） 10g，山 药 12g，黄 芩 10g，麦 冬 10g，炙甘草 5g，砂仁 10g。每日1剂，水煎服，服至再诊，药渣浴足。
　　七诊
　　【时间】 2014年2月26日。
　　【临床表现】 孕3个月，实际为孕2个月，反应大，服药困难，况脉症舌均正常，停药观察。
　　2014年9月29日，足月剖宫产一女婴，体重3kg。
　　【按  】本例月经后期，自来经来诊之日起，两个多月未见排卵（B超监测和体温观察），此类患者一定要配合西医客观检查，方能有条有序的进行中医诊疗，在不排卵、多卵泡（＞20个）情况下，加针灸，梳理多余之果，使优果尽快成熟，一周之内出现内膜够厚，卵子达优，岂有不成之理？依其月经延后，经前乳胀易怒，乃肝旺肾虚之因，见经则腰腹胀坠而痛，有血块，是肾虚血瘀之因。故以滋水清肝饮中六味地黄丸滋阴补肾（熟地黄、山茱萸、茯苓、怀山药、牡丹皮、泽泻），以逍遥丸条达肝气，疏理气机（当归、白芍、柴胡、茯苓、甘草），共达滋肾水，清肝火之目的；乌药汤中乌药、木香理气止痛，当归、香附养血调经；川芎为血中之气药，活血去瘀；甘草调和诸药；另加生姜、大枣调和脾胃，以鼓舞生化之源化生气血。