2020年8月8日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌专家委员会主办、中山大学肿瘤防治中心协办的《2020版CSCO胃癌诊疗指南》线上发布会暨首场巡讲在云端盛大召开。 本次指南内容更新过程借鉴了2019年各大国际胃癌指南，并纳入了国内外胃癌临床研究成熟数据和新进展，主要更新要点包括病理诊断及分子病理检测、可手术切除胃癌的治疗以及晚期转移性胃癌的药物治疗三大要点。 一、病理诊断及分子病理检测更新 1.新增胃癌病理诊断的方式 若活检无法确诊时，可采取刷片或者灌洗液细胞学检测的手段，来确诊肿瘤是否存在。 2.规范了胃癌病理报告的模版 有条件的医院，推荐使用标准化的病理报告模版，有助于诊断规范化，同时也为后续的临床分析提供便捷。 3.新增Lauren分型 Lauren分型包括肠型、弥漫型、混合型 肠型：常发生于肠上皮化生的背景，肿瘤主要由高至中分化的异型腺体组成，有时在肿瘤浸润前缘可呈现低分化； 弥漫型：肿瘤由粘附性差的细胞组成，广泛浸润胃壁，很少或没有腺体形成，细胞通常体积小、圆形，散在或小簇状排列，间质纤维增生明显； 混合型：含有大致相同数量的肠型与弥漫型的胃癌。 4.增加NTRK融合基因检测作为Ⅲ级推荐 NTRK基因融合是多种类型肿瘤的致癌驱动因子，涉及NTRK1、NTRK2或NTRK3。这些融合可以使用多种方法进行检测，包括肿瘤DNA与RNA测序，以及血浆游离DNA。 TRK抑制剂如larotrectinib，可用于治疗NTRK融合阳性的肿瘤患者，而且具有>75%的应答率。因此，食品药品监督管理局（FDA），授权批准了针对NTRK基因融合阳性的实体瘤使用TRK抑制剂靶向治疗。 5.新增第二代测序NGS作为Ⅱ级推荐 注释增加：＂NGS可平时评估胃癌多基因改变指导精准治疗，但可供检测的组织有限时，并且患者无法接受其他检测时，考虑进行NGS检测，但应注意其局限性，新增了分子结果报告的规范要求，强调检测必须在有资质的实验室进行。＂ 6.完善了PD-L1检测标本的要求和判读细节 注释增加PD-L1检测标本要求＂适合行PD-L1检测标本中的肿瘤细胞必须100个肿瘤细胞＂和CPS评分解读＂CPS=PD-L1染色细胞（包括肿瘤细胞，巨噬细胞与淋巴细胞等）总数/镜下肿瘤细胞总数（100视野）＂。 7.新增液体活检HER2扩增情况检测 指南注释增加：＂液体活检HER2扩增情况检测可用于胃癌患者治疗的检测＂。 二、可手术切除胃癌的综合治疗 2020版指南中，对可手术切除胃癌围手术期治疗的综合治疗模式进行了新的探究，其中包括围手术期综合治疗手段的合理布局，如术前化疗、额外治疗手段如何切入、和围手术期化疗方案的优化选择等。 1.术后辅助治疗 SOX（S-1+奥沙利铂）辅助治疗在2019年指南中是针对Ⅱ期患者的Ⅲ级2B类推荐，根据RESOLVE研究和ARTIST2研究证据级别今年指南将扩展到Ⅱ期和Ⅲ期患者，建议：Ⅱ期：（1B类证据，Ⅱ级推荐）；Ⅲ期：（1A类证据，Ⅰ级推荐）。 2.术后辅助放化疗 2020版有两点更新，一为Ⅱ期D2根治术后患者：删除Ⅲ级推荐中的术后辅助放化疗：DT 45~50.4Gy（同期氟尿嘧啶类）（Ⅲ类证据）。 更新点二为Ⅲ期D2根治术后患者：保留Ⅲ级推荐，Ⅲ类证据，术后辅助放化疗：DT 45~50.4Gy（同期氟尿嘧啶类），但在注释中明确＂限于局部区域高危因素者：安全切缘不充分，脉管癌栓，神经束周围侵犯，N3或转移淋巴结比例>25%＂。 3.围手术期化疗 基于RESOLVE研究和RESONANCE研究，2020新版指南将SOX围手术期方案列为IB级证据，Ⅱ级推荐；基于PROGIGY研究，DOS三药新辅助治疗作用为IB级证据，Ⅱ级推荐。 新增了特殊人群的管理描述，对于dMMR/MSI-H患者，建议与患者沟通，选择观察或鼓励参加围手术期免疫治疗临床研究（IB类证据，Ⅱ级推荐）。 4.错配修复缺陷（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H）人群辅助化疗 今年指南新增特殊人群管理描述：基于前瞻性研究的Meta分析结果显示MSI-H人群辅助化疗未能改善生存，考虑到化疗相关不良反应的卫生经济学，建议与患者及家属详细沟通后，选择观察或鼓励参加围术期免疫治疗临床研究（IB类证据，Ⅱ级推荐）。 三、晚期转移性胃癌的药物治疗 1.一线治疗更新要点 1）HER2阳性：曲妥珠单抗联合的一线化疗方案由原来的CAPEOX和SP增加为＂奥沙利铂+5-FU、奥沙利铂+卡培他滨、奥沙利铂+S-1、S-1+顺铂＂（1A类证据，Ⅱ级推荐）。 2）HER2阴性：奥沙利铂+氟尿嘧啶类证据级别由2B改为1A，Ⅰ级推荐,放在PF方案前面。 注释新增：更多推荐奥沙利铂，因其毒性低于顺铂，且参考SOX-GC研究，非肠型首选SOX； 注释新增：基于GO-2研究结果，减量2药化疗可推荐70岁以上老年患者或体弱患者。 2.二线治疗更新要点 增加白蛋白紫杉醇单药化疗（1B类证据，Ⅱ级推荐） 3.免疫治疗更新要点 增加纳武利尤单抗用于转移性胃癌的三线治疗（1A类证据，Ⅰ级推荐），增加帕博利珠单抗用于PD-L1CPS≥1患者的三线治疗（1B类证据，Ⅱ级推荐）。 注释增加：尚不常规推荐PD-1单抗用于dMMR/MSI-H患者的一线和二线治疗。尚不常规推荐帕博利珠单抗用于PD-L1 CPS≥1患者的一线治疗。 参考文献： 1.中国临床肿瘤学会.中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南（2020版） 2.NCCN胃癌临床实践指南（2020.V2）