伤寒论麻黄升麻汤应用

　　麻黄升麻汤证脉象的临床应用
　　结合本方配伍规律和脉象总结， 认为与中医＂胃 痈＂的病机颇为契合， 并将方应用于该病的治疗中， 该病现代医学多表现为萎缩性胃 炎、糜烂性胃 炎、溃疡性结肠炎等， 且疗效显著。
　　1 麻黄升麻汤的配伍规律
　　从麻黄升麻汤的组成来讲， 配伍相对复杂， 似不符合经方特点。 汤剂讲究荡涤之功， 其作用机制在于所有药物被浓缩成汤液后气味具有整体趋向 性，若仅从药物功效来分析， 则显杂乱无序， 应当把病机特点与汤剂的作用趋向相结合来分析方义。 针对脉象反映的病机特点， 麻黄升麻汤总的作用趋向 首先是通过气味俱厚的甘寒多汁之品和苦寒彻热之品，刚柔相济， 持续作用于邪之病所， 使关脉郁结燥逆之气得到平复， 是必辅以大量甘寒润燥之品， 因其既缓急定气， 又能养阴补中， 如甘草、玉竹、天冬、知母、石膏、黄芩； 继而配以麻黄、升麻、当归辛温升提之药，从关脉把郁气透达到寸脉， 而不至于竭伐脉根， 即李东垣所谓＂升举清阳＂； 余则桂枝、干姜、白 术、茯苓、芍药辛温配苦温， 使寸关之气慢慢充盈起来， 鼓动气血生化以补充尺脉的不足， 此为整个方剂的作用机制。 需要注意的是， 不能因尺脉虚而骤补， 因气机已至厥逆， 直补只会加剧气机郁滞； 也不能径直疏通厥气， 因为整体脉无根， 过用升提会造成亡阳之势； 又不能偏执于辛甘化阳 之法， 因 其津液耗伤， 阴 液竭乏。 故甘寒配苦寒， 甘温配辛温， 配伍精当， 药味多而不杂， 使整体方药气味寒而不滞， 温而不燥， 寓攻于补之中， 作用力缓慢而持久， 药味多而不杂， 具有经方配伍严谨精当的特点。
　　.2 病案举例
　　陈某， 女， 65 岁 ， 2018 年 3 月 11 日 初诊， 主诉胃隐痛、烧心 10 余年， 脐周时有隐痛感， 伴乏力， 纳呆，刻下症见眠欠佳， 心烦， 健忘， 神疲食少， 食后脘闷不适， 口 苦、口 干， 大便不爽， 日 一行， 舌红苔有裂纹、黄厚腻， 舌体中部剥苔， 诊其脉浮虚滑数， 重按无力， 尺脉不足， 关脉滑象明显。 既往幽门螺杆菌感染病史，西医诊断： 慢性浅表性萎缩性胃 炎， 中医诊断： 胃 痈 气虚挟痰， 木郁不发。 治宜升降气机， 透发郁阳， 方用如下： 麻黄 5 g ， 升麻 15 g ， 当归 15 g ， 知母 10 g ， 黄芩8 g ， 沙参 12 g ， 半夏 12 g ， 石膏 20 g ， 玉竹 20 g ， 赤芍15 g ， 炙甘草 10 g ， 桂枝 12 g ， 茯苓 20 g ， 干姜 10 g ， 天冬 15 g ， 生白 术 15 g ， 共 7 剂， 每日 1 剂， 水煎， 早晚饭后各 30 min 分服。 另 嘱适寒温， 悦情志， 饮食有节， 忌生冷油腻及辛辣刺激之品。 2018 年 3 月 17 日
　　复诊： 胃 酸及烧心症状较前明显减轻、脐周 痛减， 口已不苦， 大便已顺畅， 刻下仍有口 干欲饮， 精神倦怠，舌红苔黄腻， 剥苔， 整体脉象较前有力， 尺脉已 略显充盈， 三部脉已不显浮空而虚滑之势， 中取已有搏指感， 尺脉渐起， 为有根之象， 仍用原方加减， 减少辛温发散药的用量， 转为和胃 、祛痰、养阴为主的用药思路。 故守前方减麻黄为 3 g 、桂枝为 8 g 、当归为 9 g ，加生地黄 15 g 、石斛 20 g 、天冬 20 g 、沙参 15 g ， 共 7剂， 服用方法同上。 2018 年 3 月 25 日 三诊： 胃 已 无明显不适感， 脐周痛消失， 食欲转增， 睡眠明显改善，精神恢复， 舌质仍红， 舌体剥苔已 愈， 用方思路转为益胃 阴、和胃 气、运中焦为主， 从理阴煎、益胃 汤、沙参麦冬饮三方化裁， 后又复诊数次， 前后治疗 1 月余， 浅表性胃炎等诸症得到有效控制。
　　按语： 患者以胃 隐痛、烧心为主诉， 属于中医胃痈的范畴。 经四诊合参， 辨证为气郁挟痰， 木郁不发。 患者为老年女性， 饮食不节、嗜食肥甘， 加之长年服药造成药伤脾胃 ， 迁延日 久呈现出 气阴亏虚又有痰瘀内阻， 脾胃 升降失和， 故中焦升降异常， 气机郁滞， 化生痰浊， 临床可见神疲食少， 食后胃 脘痞闷不适等症， 日 久中气下陷， 清阳不升致心脑神机失养。
　　《脾胃论· 饮食伤脾论》曰： ＂胃 既伤则饮食不化， 口 不知味， 四肢倦困， 心腹痞满， 兀兀欲吐而恶食， 或为飧泄， 或为肠澼， 此胃 伤脾亦明矣。＂ 痰火扰心卧寐不安， 痰浊阻塞肠道则大便黏腻不爽， 气阴亏虚郁而化火灼伤胃津， 胃阴匮乏、胆火内炽郁而不发则发隐隐作痛， 津液不上承于口 则口 干、口 苦， 在阴阳之气竭已 致厥逆的基础上又有木郁不发之症， 是虚中挟实证。 李东垣同时强调， 这种情况下禁用寒凉、辛开苦降、温补之法， 尤以升降气机、透发郁阳， 即＂若失机不治， 郁阳不透， 多发痈证＂， 张秉成称其为＂痞坚之处， 必有伏阳＂。《素问· 病能论》曰 ： ＂诊此当 候胃脉， 其脉当沉细， 沉细者气逆， 逆者人迎甚盛， 甚盛则热…热聚于胃 口 而不行， 故胃 脘为痈也。＂故一诊在麻黄升麻汤基础上加半夏、干姜、沙参， 意在通达关部痰瘀； 二诊时， 患者失眠症状已 明显改善， 脾胃 中焦之枢已运转， 阴阳气已得相序， 木火之郁已得外达之机， 脉象上尺脉渐复， 三部脉有匀平之势， 应＂滋水以行舟＂， 故重用石斛、沙参、生地黄、玉竹养胃 阴， 健运中焦。 由 此， 郁热外达， 关脉之痰随之而解， 使得邪尽阳生， 脉气充养变为有根， 如《伤寒论》曰： ＂厥阴中风， 脉微浮为欲愈， 不浮为未愈＂， 是厥阴病转愈在脉象上的表现。