桂枝麻黄散湿于表芍药知母除热于中

　　[方证]
　　1．剧烈的关节痛、伴关节肿。
　　2．恶风发热、有汗或汗少。
　　3．身体消瘦，面色暗黄或有浮肿，脚浮肿。
　　[现代应用]
　　1．类风湿性关节炎、风湿性关节炎、肩周炎、坐骨神经痛、痛风、骨质增生症等以关节疼痛、肿胀为主要表现时可用本方。
　　2．其他方面如马尾神经炎、下肢静脉血栓、结节性红斑、关节型银屑病、内耳眩晕症、肺心病合并心衰等也有使用本方的机会。
　　[经验参考]
　　桂枝芍药知母汤主治关节肿痛，常用于风湿性关节炎或类风湿性关节炎。如一男性患者两手关节对称性肿胀、强直、疼痛已四年余。确诊为类风湿性关节炎，多处求治无效，病情日渐加重。面色青黑，痛苦病容，舌质淡，苔白腻，四肢关节强直，肿胀疼痛，两手尤甚，得热痛减，遇寒加重，天阴疼痛更剧，脉沉细。方用：桂枝、白芍、知母各18g，防风、苍术、黄柏、炮附子各10g，麻黄、甘草各9g，白术、生姜各12g，薏仁、黄芪各30g。服4剂后疼痛减轻，守方38剂，疼痛消失，关节屈伸自如，肿胀消除。岳美中治一人，因去河中洗澡捉伍受凉，数日后左股关节肿痛，渐及两膝关节发红，肿大疼痛，左侧尤甚，不能行走，两膝屈伸不利，经常发烧，体温38℃左右，多方医治无效。经投桂枝芍药知母汤加减数剂而愈。五年后，囚雨淋受冷，又发生肌肉疼痛，午后发烧剧痛，无汗，二便如常，舌苔薄白。……与麻杏苡甘汤16剂而愈，但左腿仍不灵活。再次就诊，疼痛部位游走不定，时常心跳头晕气短，……走路时左腿发自，稍呈蹒跚状．两下腿皮肤干燥，肌肉消瘦，风湿急症虽解，余邪末尽，久郁复化为热，而现热久灼津，经脉失养，久犯于下……投桂枝芍药知母汤。药尽2剂，遍身涔涔汗出，汗后身出核桃大紫色处甚多，皮肤瘙痒。此乃风湿之邪欲从表散之候，药尽6剂之际，两足走路轻快，心跳头晕气短、步行蹒跚等症状消失。又进3剂而愈。
　　本方是桂枝加附子汤合麻黄加术汤，去杏仁再加上防风知母而成，是一首治疗关节肿痛的良方。这里的关节疼痛往往程度比较剧烈，关节肿大也比较明显，常有关节的红肿热痛和明显的灼热感。但这与真正意义上的＂热痹＂是不同的，临证时需辨识清楚。当，临床上出现关节肿痛较严重并伴有灼热，且全身表现虚寒而发热者即可以考虑使用本方。本方有时也用于风湿热痹，但仅限于热痹初起，化热未甚的关节红肿热痛、屈伸不利者。桂枝芍药知母汤加味药多为黄芪、党参、当归、桃仁、乳香、没药、石膏等。《外台秘要》引古今录验防风汤即本方去麻黄，主身体四肢关节疼痛如堕脱，按之皮急，头眩短气，温温闷乱如欲吐。本方的剂型除汤剂外，还可以去生姜改为散剂，用生姜汤送服。本方在结构和主治上还应与白虎加桂枝汤对比来看，两方都有桂枝、知母、甘草，都主治肢体关节的疼痛。但彼方证有＂身无寒但热＂，纯为热证，故用石膏一斤。本方用麻黄、附子、生姜，其证属寒可知；用附子、芍药其证必痛甚；用白术是消肿。＂身体尪赢＂，从而显得原本肿大变形的关节更加突出。＂头眩短气，温温欲吐＂其证已非单纯的关节病变，涉及到整体的机能改变了。就体质而言，本方证也显得虚弱。
　　魏念庭：此方乃通治风寒湿散邪之法，非专为瘦人出治也。肥人平素阳虚于内者多，非扶助阳气，则邪之入筋骨间，难以转使之出，用附子于肥人尤所宜也，勿嫌其辛温，而云不可治血虚内热之证也。瘦人阴虚火旺之甚，加芍药减附子，又可临时善其化裁也（《金匮要略方论本义》）。
　　尤在泾：诸肢节疼痛，即历节也；身体尪羸，脚肿如脱，形气不足，而湿热下甚也；头眩短气，温温欲吐，湿热且从下而上冲矣，与脚气冲心之候颇问。桂枝、麻黄、防风，散湿于表；芍药、知母、甘草，除热于中；白术、附子，驱湿热于下；而用生姜最多，以止呕降逆，为湿热外伤肢节，而复上冲心胃之治法也（《金匮要略心典》）。