伤寒论六个泻心汤

　　《伤寒论》共6张泻心汤类方，均是针对心下痞而设。
　　如大黄黄连泻心汤治疗＂火热痞＂（154条），
　　附子泻心汤治疗＂寒热痞＂（155条），
　　半夏泻心汤治疗＂呕利痞＂（149条），
　　生姜泻心汤治疗＂饮气痞＂（157条），
　　甘草泻心汤治疗＂客气上逆痞＂（158条），
　　旋覆代赭汤治疗＂痰气痞＂（161条）等。
　　若以病机分析，6张泻心汤方又可分为如下两类：
　　半夏、生姜、甘草泻心汤以及旋覆代赭汤证，属于脾胃不和，升降失调；
　　而大黄黄连泻心汤、附子泻心汤则属于火上水下、阴阳不交。
　　临床当予区别，不容淆混。
　　王教授认为以半夏泻心汤为首的诸泻心汤方，实为内科治疗胃病开辟了法门。
　　对于＂寒热错杂＂病机，王教授有精辟阐释，他认为：
　　寒热错杂并非寒与热两种邪气同时存在于脾或胃，而是寒与热两种邪气分别存在于脾和胃，即存在于不同的脏腑之中。
　　结合临床实际，当是脾寒胃热证，脾寒则清阳不升而腹泻下利，胃热不降则呕吐，脾胃升降之机失司则气机痞塞于中，心下痞乃成。
　　临床所见单纯胃寒或胃热证，均不难治，若遇寒热错杂证则较棘手，但善用诸泻心汤者，则有方可施，效如桴鼓。
　　现代医学所谓急慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡病，以至肝胆病等疾患，常可出现此类证候，王教授在临床中运用泻心汤诸方，化裁得当，收效明显。
　　诸泻心汤专为痞证而设，痞证产生于脾胃升降失常、气机无力斡旋，而气机停滞日久必由气及血而发展至疼痛，因此他常以泻心汤、百合乌药散、金铃子散合用以治疗胃脘疼痛。
　　百合可益气调中而助泻心汤散痞开结之力，王教授临床喜重用百合，用量常达30g以上，佐以乌药以防其滞重，二药相合疏通胸腹气滞，共奏行气止痛之功。
　　另外，血瘀重者，王教授常加入丹参一味，以活血止痛；
　　返酸明显者，加入煅瓦楞子、煅牡蛎、海螵蛸等；
　　萎缩性胃炎，胃热明显者，加入蒲公英、马齿苋，临证常用至30g左右，以其清热解毒而不伤胃；
　　阳虚重者，加桂枝、益智仁；
　　若以少腹两侧疼痛为主者，再加吴茱萸；
　　以肚脐凉痛为主者，则选葫芦巴；
　　膝关节以下恶风寒重者，则加附子。
　　此皆王教授临证经验之得。
　　半夏泻心汤
　　《伤寒论》149条：
　　＂伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤＂。
　　本方证乃因寒热错杂之邪，痞塞于中焦，脾胃升降失和，气聚而痞满。
　　王教授认为：＂但满而不痛＂是本证的眼目，辨证的关键。
　　他结合《金匮要略》所载：＂呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之＂。
　　推知本证还有呕吐，肠鸣下利等症，故称为＂呕利痞＂。
　　在上呕吐，中见痞满，下则利下。
　　本方以半夏为君，降逆止呕，《神农本草经》言半夏：＂主伤寒寒热，心下坚下气……胸胀，咳逆，肠鸣＂，
　　王教授在临证中，凡见心下痞满，必重用半夏，因其有散痞气之专长；
　　干姜辛温，温脾散寒；
　　黄芩、黄连苦寒清热；
　　又因下后正伤，故佐以人参、甘草、大枣补益脾胃，助其健运之功。
　　本方以黄芩、黄连与半夏、干姜配对，辛开苦降以消中痞，寒温并用以平寒热。
　　七药相合，共奏＂辛开苦降甘调＂之法，以寒温并用，消补同施，而达到畅达气机，消除痞满的目的。
　　王教授临床中非常推崇本方，认为本方乃＂脾胃病症通用方＂，只要＂心下痞满＂主症明确，病机恰当，便可放心使用，临床疗效卓著。
　　案例
　　患者某，女，53岁。
　　2009年4月10日初诊。
　　患者自诉胃中胀满，呃逆，不返酸，胃中无烧灼感，大便溏
　　胃镜检查示：浅表性胃炎，食道返流。
　　患者有高血压病史，平常血压稳定在：140/90mmHg。
　　月经还有，腿不肿。
　　舌质淡，苔薄黄，脉沉滑。
　　此中焦气机紊乱，脾胃阴阳之气不调而成
　　法当辛开苦降，和胃消痞。
　　方拟半夏泻心汤加减。
　　处方：
　　法半夏15g，川黄连15g，炒黄芩10g
　　干姜10g，生晒参10g，炙甘草10g
　　大枣15g，煅牡蛎15g，生黄芪20g
　　川朴8g，焦神曲10g，茯苓20g
　　7剂，水煎服，日1剂。
　　复诊：
　　患者服药后效果明显，胃中胀满减轻，大便成形，食欲好。
　　前方既效，当守方不移，上方加藿香梗5g，以增强化湿醒脾之功。7剂。
　　三诊：
　　胃中胀满进一步改善，呃逆消失，食欲良好，舌质红苔黄，脉濡滑。
　　此中焦气机复常，脾胃之气得以运化，但热势偏盛，当加重清热和胃之力，并辅以健运脾气，上方去藿香梗5g，加蒲公英30g，炒白术10g。14剂。
　　嘱进食易于消化之物，后病告痊愈。
　　生姜泻心汤
　　《伤寒论》157条：
　　＂伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之＂。
　　本证是心下痞满而兼挟水饮食滞之邪，故称＂水气痞＂。
　　但本条言＂心下痞硬＂，这是因为本证除无形之气痞塞之外，还夹杂有水饮、食滞的有形之邪。
　　＂胁下有水气＂，既言病机，提示本证有水饮内停中焦；
　　又言症状，即胃脘两侧之胁下有水气相搏之漉漉作响。
　　由于脾胃虚弱，不能腐熟水谷，谷不化则必然滞塞而腐败，更兼水饮内停，于是中焦气机逆乱，浊气不降则干呕食臭；
　　清气不升，水气偏走大肠，则肠鸣而下利。
　　王教授体会，生姜泻心汤除上述见证外，临床常兼见下肢浮肿、胁下作痛、小便不利等证。
　　针对此类病人，他常借用《医宗金鉴》之法，加用茯苓一味，以增强利水之功，确为经验之谈。
　　案例
　　患者某，女，26岁。
　　2009年7月21日初诊。
　　患反流性食管炎，胃窦胃炎（胃镜示：充血/渗出型）
　　主诉：
　　呃逆嗳气，心下胃脘胀满，胃中常有振水声，胸中烧灼感，呕吐酸苦，大便溏，肠鸣频频。
　　舌红苔白腻，脉弦滑。
　　此脾胃气虚不能运化，水气内生而成此证，
　　治宜辛开苦降，宣散水气。
　　生姜泻心汤合左金丸加味，重用生姜以健胃消水散饮。
　　处方：
　　法半夏30g，川黄连30g，炒黄芩15g
　　煅牡蛎30g，党参20g，炙甘草30g
　　大枣10g，吴茱萸20g
　　蒲公英30g，生姜20g
　　7剂。水煎服，日1剂。
　　复诊：
　　心下痞满、胃中振水声、肠鸣声均大为改善，唯胸骨处不舒服，胸膈灼痛，胸闷窒塞，大便成形。
　　舌红苔薄，脉弦软。
　　此胃中水饮渐消，唯肝火横逆犯胃，肝胃不和之证明显，故而吴茱萸、川黄连仍需重用，以求清泄肝胆郁火，以利胃气和降。
　　以上方为基础，加桔梗6g，川厚朴5g。
　　患者续服7剂后，诸证基本消失，偶有胃脘不适，消化不良。
　　王教授嘱以二诊方药配成水丸，巩固调理，以求长效。
　　甘草泻心汤
　　《伤寒论》158条：
　　＂伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之＂。
　　本证是因误下损伤脾胃之气而引起表邪内陷。
　　王教授认为本方证中的＂下利日数十行＂、＂腹中雷鸣＂，较生姜泻心汤证的腹泻更为严重，因此脾胃气虚的程度更甚。
　　脾胃不和，升降失常，气机痞塞，寒热错杂，故见心下痞满、干呕、心烦不得安等证。
　　心烦与下利同见，正是升降失常，阴阳失调，上热下寒，火炎于上而水注于下的表现。
　　王教授对本方病机理解深刻，临床中除广泛用于治疗慢性胃炎、腹泻等，还灵活用其治疗复发性口腔溃疡，此起彼伏，反复发作疼痛者，常有出众之效。
　　案例
　　患者某，男，48岁
　　2010年3月5号初诊
　　浅表性胃炎伴糜烂，伴肠上皮化生，复发性口腔溃疡病史1年，患者因此住院，但治疗未见好转。
　　刻下症见：
　　舌左侧及颊黏膜均有溃疡面，呈椭圆形，边界清晰，疼痛剧烈，影响饮食及吃饭，大便可。
　　舌红，苔白黄而腻，脉沉滑而软。
　　此脾胃中气虚，阴火上炎则口腔糜烂，
　　治以甘草泻心汤、百合乌药散合金铃子散，重用炙甘草清热解毒，平熄阴火兼以甘缓和中。
　　处方：
　　炙甘草30g，法半夏18g，川黄连20g
　　炒黄芩15g，干姜10g，生晒参15g
　　蒲公英30g，益智仁6g，百合30g
　　乌药10g，元胡10g，川楝子10g
　　煅牡蛎15g，白芨10g，牛膝10g
　　煅瓦楞子10g，马齿苋30g
　　7剂。
　　3月12日复诊
　　自诉胃痛好转，舌溃疡面缩小，疼痛减轻，吃饭及说话时疼痛不显，大便溏。
　　舌暗红苔薄，脉细。
　　方证相对，守方继服7剂。
　　服药后舌溃疡面消失，疼痛不作，进食如常，病告痊愈，随访未复发。
　　旋覆代赭汤
　　《伤寒论》161条：
　　＂伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭石汤主之＂。
　　王教授独具卓识，指出＂噫气不除＂当为本方主症，其病机不仅是脾胃不和，痰气痞塞，而且挟有肝气上逆，即所谓＂土虚而木来乘之＂。
　　本方以旋覆花为主药。凡花者质轻在上，故有上行作用，而旋覆花味咸又有下降之功。
　　旋覆花能升能降，既能疏肝利肺，又能散凝结之气而治心下之痞。
　　代赭石入肝经有镇肝降逆的作用，《长沙药解》称本品：＂降摄肺胃之逆气，除哕噫而泄郁烦，止反胃呕吐＂，配以旋覆花之疏利，使肝气条达而下行为顺。
　　半夏、生姜辛温之品，温胃散水，去痰饮之凝结，故有消痰涤饮、降逆和胃作用，
　　人参、甘草、大枣甘温补虚，补中益气，而有强主弱客之义，诸药配伍，既治痰气，又疏肝气，同时还补脾胃之气，扶正与祛邪并用，使脾胃调和，气机舒畅，痰气得消，则痞噫自除。
　　王教授临床中善用本方治疗呃逆或噎嗝诸证，并指出当重用生姜而轻用代赭石，务必使药力作用于胸膈之间，方能显效，确为临证有得之谈。
　　案例
　　患者某，女，36岁。
　　2009年5月8日初诊。
　　患者诉：
　　胃中反涌，气上冲逆，呃逆不断，饮食不香，口不干，大便日1次。
　　舌淡红，苔薄白，脉沉弦细。
　　此脾胃气虚，痰气内阻，胃失和降而成，
　　方用旋覆代赭汤镇肝和胃，化痰降逆。
　　处方：
　　旋覆花10g，代赭石8g，竹茹8g
　　茯苓15g，法半夏12g，川黄连8g
　　炒黄芩10g，干姜6g，生晒参15g
　　炙甘草10g，大枣15g，生姜10g
　　焦三仙各10g，鸡内金10g
　　7剂。
　　患者服药后，诸证若失，病告痊愈。
　　王教授对泻心汤诸方理解深刻，临床应用广泛，只要病机相符，主症明确，用之必有效验。
　　经方历经二千年许，为亿万人的无数次医疗实践证明有卓著疗效，成为＂众法之宗，群方之祖＂。
　　有学者指出：虽然疾病复杂多变，证型种类繁多，但是只要病机吻合，方药对症，不论是常见病，还是疑难杂病，经方治疗均有卓效。
　　王教授亦谆谆告诫：临床辨证一定要抓主证，尤其是运用经方时，抓住主证更是取得最佳疗效的关键。