叶天士中风医案赏析(九)
唐六六 男子右属气虚,麻木一年,入春口眼歪邪。乃虚风内动,老年力衰。当时令之发泄,忌投风药,宜以固卫益气。气虚。
人参 黄芪 白术 炙草 广皮 归身 天麻 煨姜 南枣
解析:凡中风症,有肢体缓纵不收者,皆属阳明气虚,当用人参为首药,而附子、黄芪、炙草之类佐之。若短缩牵挛,则以逐邪为急。
男子为阳,易伤气,女子为阴,易伤血,故治男子病,以气为本,治女子病,则以血为本。
左为血,因心肝在左,右为气,因肺脾在右(均指寸口脉)。
麻木为气虚风动,犹为预兆,不予调理,则至春令风木发动之际,发为口歪眼斜。
总而言之,土虚则木乘,阳明不足则风生。行于经络之气为营卫二气,其本在胃,属阳明。
年老之人,面焦发白,阳明脉必衰。
春月为风木司令,气候发泄,若用疏风解表药,则营卫更虚,风木更易乘虚而入,故忌投风药。
虚在营卫,为表,为标,本在胃阳中气之虚。
本方以人参,白术,甘草,姜枣补中而助胃阳之里。以黄芪当归补气养血活血而固卫阳之表,表里同治法也。阳明以降为顺,胃逆则胆火逆上,益助少阳风动,故加陈皮降胃气而化痰,因阳主而阴从,阳气虚津液必化痰湿也。
天麻定经络之风,化经络之痰,犹为口歪肢麻,引经对症之要药。
天麻
胡五六 阳明脉络已空,厥阴阳气易逆,风胜为肿,热久为燥,面热,喉舌干涸,心中填塞。无非阳化内风,胃受冲侮,不饥不纳矣。有年久延,颇虑痱中。风阳燥热。
羚羊角 连翘 丹皮 黑山栀 青菊叶 玄参 花粉 天麻
解析:年过五旬,阳明脉衰,营卫不充于脉络。土虚则木乘,故厥阴阳气易逆而生风。风胜为肿,在内经称"风胜则动,热胜则肿"。此处风胜则肿,由于文中没有明言,是颜面还是下肢浮肿,故不得而知,有一种可能是发生了所谓的"风水",即有外感风邪引起的浮肿,或内风日久引起的下肢浮肿(高血压肾损害)。
此人阳明脉虚的同时,有了明显的肝火上炎的表现,故说热久为燥,而面热,咽干舌燥。土虚木乘,少阳之火横逆于胃,为制其所胜,故不饥不食。同时,母病及子,肝胆木横而入心包化火,而心中填塞。有了这个底子,那么日久出现肢体萎废的痱中就非常担忧了。
本证以肝火为急,有明显的症状,故以清肝火之标为主,及并缓则可渐扶阳明之虚。
叶天士在其他医案中认为,"夫情志变蒸之热,阅方书无芩连苦降羌防辛散之理",也就是在叶天士的理念中,这种情志内伤,阴不配阳的热,既不能用苦寒直折,因苦寒败胃则肝风更动,又不能用火郁发之的理念用风药辛散之,这个是针对外感发热的,即内经所说的:"体若燔炭,汗出而散"。那么治法是什么,必须是金匮百合病篇中所说的,"见于阴者,以阳法救之;见于阳者,以阴法救之。"而不能"见阳攻阴,复发其汗,此为逆;见阴攻阳,乃复下之,此亦为逆。"也就是说,必须采取壮水之主,以制阳光的方法来治疗情志变蒸之热。即以甘寒为主
用药:羚羊角、连翘清肝热,二者煎水其味极淡,绝不败胃,羚羊善清肝肺之热,有佐金平木息风之意。连翘形似心包,善清心包之火,且有解郁之功,对情志所郁之火,作为佐使,甚为适宜。
连翘
丹皮栀子清肝热,栀子能引三焦之热屈曲下行而从小便排出,为其特性。丹皮善清血分热,入厥阴,栀子善清气分热,入少阳。二者乃厥阴少阴两清,气分血分之热两解,故用于肝胆之郁热,常相须而为用。
元参色黑而入肾,肾为真水而含一点真阳,为阳升之本,水亏阳气外露则为相火。心为真火而还一点真阴,为阴降之本,火逆阴亏则不能下交于肾则成未济。元参补心中一点真阴而下降于肾,肾得此以点真水而一阳固秘。此元参之功也。本品较知母黄柏而言,则更不易败胃,但过用仍可致泄。若不足则反可加生地以助其力。
花粉色白入肺,心含一点真阴,而其肃降之功成则赖于肺。花粉入肺清热生津而润肝火所化之燥,且本品善化燥痰,肝阳化风,炼液成痰,阻于经络,本品最宜。
天麻定经络之风,已多方解释,不再赘述。
菊叶,又称菊花叶,功近菊花,本案中为清肝明目,清利头目而用。
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