膝关节置换术后，康复锻炼要重视

　　文／北京大学第三医院康复科 马驰明
　　随着社会的不断发展，老年人的生活需求日益增加。出国游玩的旅行团，公园的广场舞，甚至西藏骑友都不乏老年人的身影。与之形成鲜明对比的，是那些受到骨关节病困扰的人们，如膝关节功能障碍的老年人，由于长期的疼痛不能自由行动，严重影响了老年朋友们的生活质量。
　　当膝关节严重变形、保守治疗无效时，就只能采取手术的方式如人工膝关节置换术来解决问题。人工膝关节置换术并不是把膝关节整个换掉，而是把磨损的关节面换掉（仅仅几毫米，把骨刺清理干净）。
　　然而，患者经过手术后膝关节的功能就完全好了吗？并非如此！
　　研究发现，人工膝关节置换术后膝关节功能顺利恢复正常的因素中，后期康复锻炼占到70%，而成功的手术仅占到30%，可见术后康复锻炼的重要性。
　　很多接受过人工膝关节置换术的患者也发现，需要经过长时间的康复锻炼才能恢复正常的膝关节功能，不然依旧是＂废腿＂一条，甚至功能不如术前。
　　不过也不必过分担心，经过系统的康复锻炼，很多患者通过1 ～ 3 个月的努力，就已经能恢复到很好的状态了，走路、上下楼、骑车等行动自如，生活质量大大提高。
　　传统的康复训练强调关节的活动度和肌力练习，而现在的康复理念不仅强调关节的活动度和肌力，还强调本体感觉和敏捷性的整体训练，训练方案更具功能性，通过运动前的练习，逐渐引入较复杂的关节活动，缩短康复进程，提高运动功能的恢复水平。
　　术前 康复指导
　　在下定决心做手术之前，需要先学习一下术前康复指导的内容，目的是了解术后康复程序，尽快恢复体力，在两周内尽可能增强股四头肌（大腿前面肌肉）及腘绳肌（大腿后面肌肉）的肌力，增加关节的活动度，主要是抗阻或不抗阻下的膝关节主动屈伸。
　　1. 股四头肌静力性收缩运动：由于长期疼痛导致患者膝关节会有相应的肌肉力量下降甚至肌肉萎缩，术后需要尽快开展肌肉主动收缩锻炼，防止肌肉萎缩促进恢复：每次收缩应保持10 秒。
　　2. 踝泵：踝关节的全范围主动运动，可以防止由于长时间制动引起的静脉血栓。
　　3. 直腿抬高运动：患者取平卧或半卧位，患肢伸直抬高离床20 厘米，开始时停顿3 秒，以后逐渐增加停顿时间，并进行患侧关节的抗阻力屈伸运动。次数根据自身情况而定，每天3 次左右。
　　以上锻炼尽量在无痛范围内进行，如有肿胀加重，局部给予冰敷。学会使用助行器或拐杖，并了解其使用的注意事项。
　　术后 康复训练
　　取平卧位，膝关节置换后应该软枕抬高膝关节15°，肢体处于过伸位，促进静脉回流，减轻肿胀。
　　第一阶段：术后第1 ～ 2 周
　　第一阶段主要以肌肉的活动为主，减轻肌肉萎
　　缩及炎症反应，功能达到屈膝90°和充分伸直。术后两周以内，锻炼的目的是关节运动范围的恢复，其次是肌力训练。主要体现在膝关节股四头肌及腘绳肌的肌力。膝关节活动锻炼除了恢复膝关促进下肢血循环，防止深静脉血栓形成和栓塞作用。可以避开伤口进行冰敷消肿；口服抗炎药物控制疼痛；借助理疗气压式血液循环驱动器促进淋巴回流防止血栓，减少肿胀。膝关节持续被动活动是早期膝关节锻炼的主要手段。一般术后第二天拔除引流后开始被动活动锻炼，初次范围0°～ 30°，每天2 次，每次1 小时。每天增加活动范围5°～ 10°。膝关节持续被动活动可以有效防止术后粘连，加快康复进程，增强患者信心。
　　1. 终末伸膝锻炼：屈膝小于30°的范围内做抗重力伸膝锻炼，锻炼时可在患膝下垫枕头，保持屈膝30°，而后使足跟抬高离开床面至患侧伸直，如此循环往复进行。
　　2. 主动活动趾关节和踝关节：踝关节背伸跖屈运动，屈伸范围由小到大。
　　3. 股四头肌静力收缩运动：保持大腿收缩状态10 秒，再放松，每天5 次，每次3 分钟。加强股四头肌收缩练习及趾关节和踝关节训练，以增加肌力。对于术后因为害怕疼痛不愿做股四头肌收缩患者，可以采取经皮电神经刺激方法，收缩股四头肌，刺激强度应介于感觉和运动阈之间，每次刺激时间约10分钟。
　　4. 每日做收腹抬臀动作，进行髋关节/ 两手臂各关节及深呼吸运动，上述锻炼以不增加患者疼痛和疲劳为主。
　　第二阶段：术后第3 ～ 6 周
　　第二阶段主要以恢复肌肉力量为主，允许负重时闭链训练，包括靠墙滑行、半蹲、单腿上凳等训练内容，改善膝关节稳定性和功能控制能力。功能达到屈膝到110°，主动伸直0°。
　　第三阶段：术后第6 ～ 12 周纠正不良步态，增强肌肉和心肺能力，恢复功能性活动所需的力量和耐力回归生活。功能达到主动屈膝130°～ 140°和主动伸直。
　　为改善本体感觉和平衡能力，可以多做平衡板站立、单脚平衡站立、上下斜坡侧向走，以改善不同方向和地面上控制和能力。
　　注意事项
　　术后要尽量避免做剧烈运动，不做跳跃运动，行走不可急停或骤然旋转，这样可以最大限度地延长假体的寿命，减少对人工关节的磨损。此外，建议康复初期患者在户外行走时最好使用手杖，以防摔倒。
　　康复训练强度因人而异，建议根据自身情况进行评估后再进行锻炼，不可盲从，以免引起不必要的损伤。同时还需要专业治疗师给予指导评估，不断修改进阶、退阶等内容，争取更好更快地获得膝关节的功能恢复。