痤疮疥疮顽癣,临床分享
荨麻疹(疥、廯)临诊三则
#皮肤病之痛痒红肿6个
风疙瘩,是皮肤科最常见的疾病之一,也就是我们常说的荨麻疹;它的表现就是此起彼伏的风团,风团可以在任何部位,可以在头面部、躯干、四肢,可以是白天也可以是晚上。其最困扰患者的就是瘙痒和皮疹风团反反复复,不能彻底断根。
平日临证,我喜欢用桂枝丹皮紫苏汤,治疗荨麻疹、过敏性皮炎、痤疮等皮肤病。不过在临证中,会经常遇到一个问题:用过激素和抗组胺类药物后的患者,往往第一次服药后皮疹会加重,甚至全身都遍布,这是因为激素和抗组胺类西药的治疗方式是将皮疹对抗下去,隐回皮肤内,而中药的机理是将人体的营血之热通过体表泄走,故此在服药的初起会因营血的外透加重,坚持服药,营卫和则病愈,而西药的抗过敏治疗很多时候给患者留下的就是一个过敏体质。现将临诊三则思考如下:
1、荨 麻 疹
初诊日期:2017年9月19日
患者 女 38 诉皮肤起风团瘙痒三年余。患者约于三年前吃海鲜后出现皮肤过敏,全身散发皮疹伴瘙痒,口服氯雷他定和抗组胺药及地塞米松治疗,病情反复时好时坏,过敏原的检测结果,显示对海鲜,蛋白和花生等过敏,日常生活刻意回避上述过敏原,但瘙痒和风团仍时会发生,而后求助中医中药,服用药物几十剂,中药多为清热解毒,效果甚微。
刻诊:舌淡苔薄白水滑,脉稍浮,风团遍布躯干为多,四肢零散分布无规律,无鼻塞流涕,无恶寒发热,无咽痛,无口干口苦,小便正常,大便稍溏,黏厕所,饮食睡眠可。见图如下:
诊断:荨麻疹
诊疗思路:《四圣心源》:痈疽者,寒伤营血之病也。血之为性,温则流行,寒则凝涩。寒伤营血,凝涩不运,卫气郁阻,蓄而为热,热盛则肉腐为脓。
此案病人脾湿中焦运化无力,外感寒邪,营卫壅遏,营性温升,卫气闭郁,营血不能外达,故郁热外达孔窍为风团,治疗应理中凉营发表而泻卫。
处方:桂枝9g 丹皮12g 白芍12g 茯苓9g 苏叶9g 浮萍9g 甘草6g 白术6g 生姜 3片 五剂。
方中桂枝、丹皮、白芍、凉营达木,茯苓、白术、甘草祛湿补土,苏叶、浮萍、生姜发表泄卫。
患者服用五剂后皮疹和瘙痒明显减轻,服用15剂后可以吃少量鸡蛋和海鲜,亦没出现皮疹和瘙痒,后继续服用5剂,随访一年,患者一切正常。
2、药敏性皮疹
患者,女,44岁,术后服用头孢过敏,浑身痒,皮肤灼热,口不干、大小便正常,无鼻塞流涕,无恶寒发热,无咽痛,饮食睡眠可,舌质红,舌苔黄腻,脉弦滑数。因在外地,通过网诊看照片(附后图),风团遍身,从头遍布脚。
诊断:药敏性皮炎。
处方:桂枝12g 丹皮12g 白芍15g 甘草6g 生姜3片 苏叶12g 浮萍15g叁剂。
服用第一剂后,患者诉全身发热,头痛头晕,皮疹和风团遍布全身,十分恐怖。凌晨时分,慌张的两口子急忙驱车到医院急诊,治疗用大量激素,症状缓解,但是第二天上午皮疹再次出现,此类情况一直持续了四天,激素,皮疹消退,全身遍布皮疹,激素……。
再无选择的患者,明白服药后皮疹加重是因为中医的治疗是将体内的营热发出来,此时药物的作用途径是将热和皮疹往外治;同意再次服用中药,第一剂的故事重演,皮疹遍布全身包括头皮和脚,但这一次患者不再慌张了,坚持一个晚上,第二天脖子以上的皮疹消退,坚持两个晚上全身皮疹消退。第三天到乡下喝喜酒,该海鲜还是海鲜,该蛋白还是蛋白,一点过敏的迹象都没有。
3、痤 疮
初诊:2017年8月4日
患者 男, 高三学生,诉脸面部长青春痘三年余,加重三个月。患者三年前开始出现青春痘,以双侧脸颊为主,青春痘小如芝麻,带白脓点,后发展到全脸和额头,期间使用青春痘膏效果时好时差,停药后出痘更多;中医中药治疗不外就是清热解毒,服用中药不少于上百剂,但是效果欠佳。现咽喉经常发炎疼痛,容易腹泻,睡眠较差,尤以考试前后加重,胃纳可,小便可;
刻诊:全脸布满颗粒状痘痘,表皮上还带芝麻大的白色小脓点,脸部红但不肿,舌苔厚腻,有口气,关脉大,左尺浮弦;
诊断:痤疮
处方:桂枝9g 党参12g 干姜9g 法夏12g 甘草6g 桔梗6g 白术9g 茯苓12g 白芍9g 丹皮9g 桃仁9g 黄芩9g 五剂。
患者服用五剂后反馈大便好转,双侧脸颊部痘减少,因其为高三应届住校生,在家服药时间不定困难,故嘱咐每周服用两剂,高考后复诊。
诊疗思路:患者青春痘面积较大,以双侧脸颊为重,其次为额头和正面部,其脾胃寒湿,肝木下陷,易腹泻;胆火上逆,易上火和咽痛;木郁不达,日久营血生热,偶加风寒闭卫,营血温热出表,热久腐肉化脓故此成痘。
方解:干姜甘草温中,茯苓白术祛湿,桂枝白芍达木泄郁,丹皮桃仁凉营去淤,半夏桔梗降逆,黄芩清胆火。
《灵枢.痈疽》:寒邪客于经脉之中则血涩,血涩则不通,不通则卫气归之,不得复反,故臃肿。
清代医家黄元御认为:血之为性,温则流行,寒则凝涩。寒伤营血,凝涩不运,卫气郁阻,蓄而为热,热盛则肉腐为脓。指出疥廯之类,受伤原浅。当发表泄卫,无事他方也。
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