一文解读医疗保障待遇清单，医疗机构注意这3方面内容

　　8月10日，国家医保局财政部联合印发了关于建立医疗保障待遇清单制度的意见（医保发〔2021〕5号，下称《意见》）并随文发布了国家医疗保障待遇清单（2020年版）（以下简称《清单》）。
　　据了解， 这份《意见》早在 2019年 7月就向社会公开征求意见，经过 2年多时间的酝酿，  于今年 1月  份已拟定，推迟到8 月份才发布，可以看出国家层面的慎重。
　　事实上，《意见》的出台，是国家基本公共服务民生支出清单管理改革的试点，在2021 ＂十四五＂规划的开局之年发布，具有重要的影响作用。
　　尤其是《清单》中 明确了 6种基金不予支付的情况，  值得医疗机构关注，否则会在不经意间触碰红线。接下来，迈加医学产业园为大家详细解读这次文件。
　　五大背景 催生文件出台
　　全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文在接受中国经济时报社记者采访时说，今年是 ＂十四五 ＂开局的第一年，国家发布该《意见》，意义很深远。从深层次分析，主要有五方面背景：
　　01 建立社保制度的基本原则是尽力而为，量力而行
　　医保制度的待遇水平既不能超越我们的历史发展阶段和消费水平，但同时又不能不到位。越位和不到位，都不利于调动各个生产要素的积极性，也不容易满足老百姓的需求，甚至会起到相反的作用，会遭到一些抱怨。有了政策保障，才能够做到尽力而为、量力而行。
　　02 省级统筹制度的目标尚未实现
　　我们的医疗保险制度的统筹层次还很低，现在是以市级为主，社会保险法提出以省级统筹制度的目标尚未实现。由于有的地方对此认识不一致，有的地方超出目前待遇的政策界定范围，有的地方在执行上可能还不到位，这样将会导致地方之间的攀比加剧。实施医保待遇清单制度，就可以理清边界，让各个统筹单位有据可依。
　　03 我国正面临严峻的老龄化问题
　　我国正面临严峻的老龄化问题，老龄化的一个重要方面意味着老年人医疗保障的支出比重就越大，这也意味着医保基金的压力在加剧，可持续性将面临严峻的挑战。现在出台《意见》，有利于及时提高医保制度的财务可持续性。
　　04促进多层次医疗保障体系发展
　　文件规定了我们基本医疗保险制度的支付边界，相当于规定了基本医疗保障制度的主办人是国家，清晰界定了国家在医疗保障制度中的边界。国家的边界清晰了，就意味着市场的边界也清晰了，这也给商业保险带来很好的预期。形成让制度更具活力，供给更加多样性、多元化的局面。
　　05降低老百姓医疗的自费比例
　　待遇清单制度的发布，可以降低老百姓医疗的自费比例。因为，医疗费用已经成为老百姓生活当中的一座大山，看病难、看病贵的问题依然存在，甚至影响了我们人口均衡发展这样一个趋势。
　　＂ 要想降低百姓看病的成本，那么，医疗保障清单制度非常重要，它清晰界定了医保支付边界，我们的商业保险就会大踏步地前进。 ＂ 郑秉文表示，目前来看，如果仅靠国家筹资这一块，压力非常大。只有国家筹资、市场筹资、个人筹资这三块并驾齐驱，这样才有可能降低老百姓看病贵的负担。
　　明确权责
　　取消地方政策调整权
　　专家认为，《意见》明确划分权责的边界，其出台的重要价值和意义在于促进医保制度的公平性和可持续性，同时也给未来发展留出了空间。
　　＂《意见》亮点颇多，还比较接地气，其核心内容旨在全国范围内要走一盘棋，体现了民生保障更加公平更可持续。 ＂国务院发展研究中心社会发展研究部研究员冯文猛表示。从《意见》内容来看，有三点指向比较明确  ：
　　01 基本制度和政策作了安排，要点明确
　　基本制度、基本政策、基金支付范围、不能支付的范围都有了明确规定。以前是相对笼统的，现在更加具体，＂基本＂中所含的几个关键要素都明确列了出来，便于更好执行和实施落地。
　　02 针对性强
　　《意见》强调，各地在基本制度框架之外不得新设制度，地方现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架中。各地原则上不得再出台超出清单授权范围的政策。这一做法就是针对近些年不断凸显的人群之间和地区之间保障水平不等、差异过大导致的保障公平性受到影响的问题。针对性措施的出台，有望让这一问题得到更好解决。
　　03三 年清理、衔接的过渡时间
　　当前，不同地区和不同人群的待遇还存在差异，医疗保障也是涉及多方利益的复杂问题，在解决现存问题中，需要做好协调，遵循平稳过渡的做法，而不能简单实施一刀切。
　　业内人士解奕炯表示，医疗保障待遇清单包含着基本制度、基本政策以及医保基金支付的项目和标准，还有不给予支付的范围，这几项都列得清清楚楚。这是第一次从政府的层面给予医保支付设立了一个基准线，明确划分了权责的边界。
　　＂有了这个《意见》和清单，政府在医保上的行政行为有了基准，哪些是行政部门该做的事，哪些是需要市场发挥作用的，都列得非常清楚。＂解奕炯认为，同时，这也给未来发展特别是商业保险发展预留了一些空间，发挥了补充制度的作用。
　　医疗机构重点关注
　　6种情况不予支付
　　从《意见》看，《清单》主要用于确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范决策制定流程，因此《清单》包含基本制度、基本政策，以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围四方面内容，同时明确规定，《清单》将根据党中央、国务院决策部署动态调整，适时发布。
　　此次《清单》明确了 6 种基金不予支付的情况，医疗机构若没有吃透政策，很可能误碰＂骗保＂红线。
　　①应当从工伤保险基金中支付的。
　　②应当由第三人负担的。
　　③应当由公共卫生负担的。
　　④在境外就医的。
　　⑤体育健身、养生保健消费、健康体检。
　　⑥国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
　　如遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。
　　《清单》对于不予支付的情形也不是 ＂死的 ＂，若遇重大情况，经法定程序，也可做临时调整，比如去年年初新冠肺炎疫情发生后，医保就明确提出先救治再收费并先后两次发文对确诊病例和疑似病例实行了免费救治，确保患者不因费用问题影响就医。
　　对于治疗药品也多次进行调整并在年度医保药品目录调整过程中优先将治疗新冠肺炎的药品纳入目录。也践行了特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。
　　在这里提醒医疗机构注意几点：
　　01 工伤、第三人责任费用
　　清单明确，体育健身、养生保健消费、健康体检，不属于医保基金支付范围，特别要注意，不能将工伤保险支付的费用和第三人责任负担的伤病员就医费用，混入基本医疗服务用医保基金支付。
　　02 健康体检费用
　　健康体检费用也不属于支付范围，尽管这项费用看起来很符合从保医疗到保健康的国家战略，但目前看来很难进医保。
　　03 养生保健服务费用
　　关于养生保健的中医药服务项目，也不得纳入基本医保报销，否则很有可能被认为是不恰当使用医保基金。
　　在国家严打欺诈骗保行为的当下，医疗机构还是要多注意，及时把握医保出台的各项政策。
　　医保待遇清单制度，一方面明确了权责对等，明确了保障的范围和标准，另一方面也将极大的改变当前的医疗服务和药品市场结构，医疗服务机构和药企很难通过绕道地方相关特殊政策来规避。国家监管权力持续上收，但会在保证基本规则的前提下给予地方一定的灵活性。同时加深保障并提高保障层次，这将推动现有医疗服务和药品耗材市场的加速转型。