根除幽门螺杆菌四联用药怎么优选,听听药师怎么说
一个医生朋友确诊了幽门螺杆菌感染,过来跟我探讨四联方案怎么优选,他自己设计的方案是,雷贝拉唑,阿莫西林,呋喃唑酮,复方铝酸铋颗粒.我们就每一种药物的选择进行了探讨。
幽门螺杆菌感染,目前临床推崇的都是含有铋剂的四联方案,也就是铋剂+两种抗生素+质子泵抑制剂。其中铋剂和质子泵铋剂餐前半小时至一小时服用,抗菌药物饭后服用。
四联方案中,铋剂的标准剂量是220mg,目前市面在售的铋剂品种主要包括枸橼酸铋钾片,复方铝酸铋片,复方铝酸铋颗粒,胶体果胶铋胶囊,这些品种里,只有枸橼酸铋钾中铋含量为220mg的标准剂量,其他铋剂含量与相关指南推荐的剂量相比,或高或低,都不达标,但并不是说这些铋剂就没有作用,铋剂在四联方案中的作用是金属铋对幽门螺杆菌具有直接杀灭作用,而且与抗菌药物不同,铋剂不会产生耐药问题,因此对于抗菌药物来说如果首次根除治疗失败,在下一次补救治疗的四联方案中,第一次使用过的容易耐药的抗菌药物如克拉霉素,甲硝唑等就不建议使用了,而铋剂可以继续使用而不必考虑耐药问题,且10-14天的短期使用铋剂的不良反应大多数人可以耐受。因此理论上只要含有金属铋的药物品种都具有杀灭幽门螺杆菌作用,但是每一种具体剂量是多少还需要进一步的临床研究,目前只有枸橼酸铋钾被指南推荐为标准铋剂,因此还是建议选择枸橼酸铋钾.
质子泵抑制剂在幽门螺杆菌根除方案中的作用是抑制胃酸分泌,增加抗菌药物在胃内的化学稳定性,为不耐受胃酸的抗菌药物如阿莫西林,克拉霉素等保驾护航,提高抗菌药的胃内浓度,增强杀菌活性。目前临床使用的质子泵抑制剂主要包括第一代的奥美拉唑,兰索拉唑,泮托拉唑以及第二代产品雷贝拉唑,艾司奥美拉唑,艾普拉唑等,在四联方案品种选择上应该优选抑酸作用强,作用稳定,受CYP2C19基因多态性影响小的品种,建议这位医生朋友选择雷贝拉唑,雷贝拉唑属于第二代质子泵抑制剂,起效快,抑酸作用强大,抑酸作用持久,不受肝脏药物代谢酶基因多态性的影响,个体差异小,疗效稳定.在这点上医生朋友说他家里有艾普拉唑,是不是可以选择,艾普拉唑虽然也属于第二代质子泵抑制剂,但是其原研产品的说明书并没有幽门螺杆菌根除的适应症,相关指南也没有治疗幽门螺杆菌的推荐,因此不建议他使用艾普拉唑。
两种抗菌药物选择阿莫西林和呋喃唑酮的方案,我们进行了进一步探讨,目前杀灭幽门螺杆菌的抗菌药物,相关指南推荐了6种药物,阿莫西林,四环素,呋喃唑酮,甲硝唑,左氧氟沙星,克拉霉素,6种药物又根据对幽门螺杆菌的耐药程度分为敏感组和耐药组,敏感组包括阿莫西林,四环素和呋喃唑酮三种药物,耐药菌均为5%以下,耐药组包括左氧氟沙星,克拉霉素和甲硝唑,耐药率均>20%,其中甲硝唑耐药率最高达到70%,一般在选择药物时必需选择一种耐药率低的品种,再加上另一种耐药率相对较高的品种来组合,阿莫西林可以与上述5种药物中的任意一种搭配,因此搭配呋喃唑酮或者克拉霉素都可以。阿莫西林搭配呋喃唑酮,与搭配克拉霉素片比较,在杀菌活性方面相似,但是在不良反应方面,与呋喃唑酮搭配不良反应发生率更高,包括胃肠道反应以及呋喃唑酮的多发性神经炎的不良反应,在费用方面,克拉霉素片是已经进入国家集采目录的品种,价格低廉,质量可靠,与呋喃唑酮的价格比较并没有很大悬殊。并且不建议他用克拉霉素缓释片,因为幽门螺杆菌是定植在胃粘膜表面的细菌,对抗菌药物的局部浓度要求更高,克拉霉素缓释片在胃内停留时间短,释放的药量少,胃局部药物浓度低,克拉霉素缓释片更多的是在肠道吸收入血,血药浓度比胃内局部浓度更高,因此与克拉霉素片比较不太适合幽门螺杆菌根除治疗。
因此,这位朋友最后确定的治疗方案是每次服用雷贝拉唑肠溶胶囊20mg+枸橼酸铋钾片220mg+阿莫西林胶囊1g+克拉霉素片0.5g,都是一天吃2次,早晚吃,雷贝拉唑肠溶胶囊和枸橼酸铋钾饭前半小时吃,阿莫西林胶囊和克拉霉素片饭后吃。
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