肺结节的那些事

　　一、初遇肺结节
　　生活中，随着体检广泛被人们接受，＂肺结节＂逐渐进入了普通百姓的视野。发现肺结节时，绝大多数人无任何症状。此时，有人焦虑，有人无所谓，今天我就来谈谈肺结节，我的第一句话＂肺结节既不那么可怕，也不是那么和善＂。首先不要慌张，不要猜测，也不要去分析，去找一个医院做个薄层CT平扫以获得结节的基线资料。（建议做个薄层CT平扫不是广告，而是更好地显示肺结节的特征，更好地评价肺结节的形态特征，分析肿瘤体积可科学地监测肿瘤生长）。
　　胸部表现为直径≤3 cm的肺部阴影称为肺部结节，局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本文的讨论范围之内。
　　1.肺结节的定义
　　胸部表现为直径≤3 cm的肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
　　2.肺结节的分类
　　2.1数量分类：单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。
　　2.1.1孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。
　　2.1.2多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致。
　　2.2病灶大小分类：
　　按照大小分类的目的是便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理。
　　2.2.1.微小结节:肺结节的直径<5 mm者，微小结节可在基层医院管理。
　　2.2.2.小结节: 肺结节的直径为5-10 mm者，小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理。
　　2.2.3.肺结节: 肺结节的直径为10-30 mm者，则应尽早请有经验的专家诊治。
　　2.3密度分类：
　　按照密度分类的目的是预估肺结节的性质。可分为实性肺结节和亚实性肺结节，亚实性肺结节又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节。
　　2.3.1实性肺结节（solid nodule）：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；是肺癌的概率小，但如果是肺癌，恶性程度高。
　　2.3.2亚实性肺结节（subsolid nodule）：所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。亚实性肺结节中包括：
　　2.3.2.1纯磨玻璃结节（pure ground-class nodule，pGGN）:是肺癌的概率小。
　　2.3.2.2磨玻璃密度和纯磨玻璃结节实性密度均有的混杂性结节（mixed ground-glass nodule，mGGN），也称部分实性结节（part solid nodule）,是肺癌的概率大。
　　3.做什么检查
　　3.1查血：目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断。也就是说目前的医学检验水平对肺结节的判断价值不大。
　　3.2增强CT扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断有一定价值。
　　3.3正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描（PET-CT）：对于不能定性的直径>8 mm的实性肺结节采用PET-CT可以区分良性或恶性[。但对pGGN及实性成分≤8 mm肺结节的鉴别诊断无明显优势。此种检查费用在一万左右。
　　3.4非手术活检：取下一小块组织做病理检查。如果发现有癌细胞可以明确诊断，如果没有发现癌细胞不能排除无肺癌。越小的结节越不容易取到有癌细胞的组织。优点有二，其一如果发现有癌细胞可以明确诊断；其二创伤较手术小。缺点也有二，其一如果没有发现癌细胞不能排除无肺癌，可能会多次检查；其二有一定的创伤。
　　3.4.1气管镜检查：常规气管镜检查是诊断肺癌最常用的方法，包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管镜肺活检（transbronchial lung biopsy, TBLB）及支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学诊断。
　　3.4.2经胸壁肺穿刺活检术（transthoracic needle biopsy，TTNB）：可在CT或超声引导下进行，对周围型肺癌诊断的敏感度和特异度均较高。病变靠近胸壁者可在超声引导下进行活检，对于不紧贴胸壁的病变，可在透视或CT引导下穿刺活检。
　　3.5手术活检：
　　3.5.1胸腔镜检查：适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术等检查方法取得病理标本的肺结节，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断。同时也完成了治疗。
　　3.5.2纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌患者纵隔淋巴结状态的金标准。
　　说到这里，有人纳闷了。有人要提问了，如果肯定是恶性的，我不怕痛肯定立马手术。如果肯定是良性，我当然是观察不想遭这一刀。那么，有什么办法可以明确了？我说，上述检查中手术活检可以100%的告诉你是良性还是恶性（相当于做了手术）；非手术活检能回答你是否得了肺癌，但不能回答你没有肺癌（听起来有点拗口的感觉）；其他的检查只能靠推测加估计，有点猜的感觉。
　　二、相伴肺结节
　　通常情况下，薄层CT会给你一个结论，包括这几个方面，1.结节大小。2.结节与胸膜的关系。3.结节的密度（实性肺结节、纯磨玻璃结节、混杂性结节）。当然最重要一点CT会让你随访。这时，你会怎么办？一般来说，作为普通老百姓有且只有这三种选择：
　　第一种：直接手术。理由有几点，其一，现在手术，如果是恶性，越早切效果越好，说明选择完全正确。如果是良性，切下来彻底放心，也值得付出手术及麻醉的代价。如果不切，万一是恶性后果不堪设想。即使是良性也要每三个月到半年复查一次，总是有心理阴影。
　　第二种：严格按照医嘱观察，随访。如果结节越来越小甚至消失了，说明肯定不是恶性的，一切完事大吉，也避免了白遭一刀的痛苦；如果在随访中发现情况不妙，赶紧手术，从理论上讲，拖延的这段时间对预后影响不大。
　　第三种：不按照医嘱就诊，甚至听之任之。当然，如果这个结节本身是良性的，听之任之没有关系；如果这个结节是恶性的，没有抓住手术的最好时机，发展到有症状时，为时已晚。
　　对于以上的第一种观点，稍微有点激进，当然这个不能说不好。第三种肯定不好。下面我就对大家选择最多的第二种做描述。现在手上只有胸部CT这个有价值的检查作为依据，就根据结节的密度分别做推演。在讲之前，我有必要讲清肺癌的危险因素。
　　肺癌的危险因素通常有几种：
　　1、吸烟：
　　肺癌的最重要的高危因素，且与吸烟时间、年龄、方式有关，尤其是烟龄超过20年，每天抽烟的支数超过20支以上。长期被动吸烟，也是危险因素；
　　2、年龄：
　　肺癌又称为老年性疾病，因此年龄超过60岁是肺癌的危险因素；
　　3、有肺癌或其它肿瘤病史，是肺癌的危险因素；
　　4、职业暴露：工作环境存在有石棉、纤维、大量粉尘、锡矿石；5、COPD、肺纤维化、结核病灶均是肺癌的危险因素。）
　　1.对于实性结节影像学随访策略
　　1.1结节直径≤4 mm1.
　　1.1.1无肺癌危险因素者，不需要进行随访，但应告知患者不随访的潜在好处和危害；
　　1.1.2存在一项或更多肺癌危险因素者，应在 12 个月重新评估，如果没有变化则转为常规年度检查；
　　1.2结节直径4-6 mm
　　1.2.1无肺癌危险因素者，应在12个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度随访；
　　1.2.2 存在一项或更多肺癌危险因素者，应在6~12个月之间随访，如果没有变化，则在18~24个月之间再次随访，其后转为常规年度随访；
　　1.3.结节直径6-8 mm
　　1.3.1.无肺癌危险因素者，应在 6-12个 月之间随访，如未发生变化，则在 18-24 个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。
　　1.3.2.CT 检测实性结节>8 mm 时，建议使用低剂量 CT 平扫技术。
　　1.3.3.存在一项或更多肺癌危险因素者，应在最初的 3-6 个月之间随访，随后在 9-12 个月随访，如果没有变化，在24个月内再次随访，其后转为常规年度检查。
　　1.3.4.CT 检测实性结节≤8mm 时，建议使用低剂量 CT 平扫技术。
　　1.4.结节直径≥8 mm
　　1.4.1 建议临床医生通过定性地使用临床判断和（或）定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率；
　　1.4.2恶性肿瘤的预测概率为低、中度（5%~65%）者：建议行功能成像，有条件者可考虑PET-CT，以便更好地描述结节的特征。
　　1.4.3恶性肿瘤的预测概率为高度（>65%）者：视情况决定是否使用功能成像，对于高度怀疑肿瘤者可考虑直接行 PET-CT,因其可同时进行手术前的预分期。
　　1.4.4建议在 3-6 个月、9~-2 个月及18-24 个月进行薄层、低剂量 CT 扫描。
　　2.对于磨玻璃和部分实性结节影像学随访策略
　　2.1.<5 mm孤立性纯磨玻璃结节
　　建议在6个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访；
　　2.2.≥5 mm孤立性纯磨玻璃结节
　　建议在3个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访；如果直径超过10 mm，需非手术活检和（或）手术切除。
　　2.3.孤立部分实性结节
　　2.3. 1.单个 mGGN 直径 ≤8 mm者：建议在 3、6、12 和 24 个月进行 CT 随访，无变化者随后转为常规年度随访。
　　2.3.2.mGGN 直径>8 mm 者：建议在 3 个月重复胸部CT检查，适当考虑经验性抗菌治疗。
　　2.3.3若结节持续存在，随后建议使用 PET-CT、非手术活检和（或）手术切除进一步评估。
　　2.3.4对于6 mm 及以上实性成分的 mGGN，应考虑 3-6 个月行CT扫描随访来评估结节。对于具有特别可疑形态（即分叶或囊性成分）、连续生长或实性成分>8 mm 的 mGGN，建议采用 PET-CT、活检或切除术。
　　三、离开肺结节
　　终于要做手术了，当然，此时还是处于直径不超过30mm肺结节状态。预先手术方案有行肺楔形切除，行肺段切除，行联合肺段切除；行肺叶切除；完整彻底切除是保证手术根治性、分期准确性、加强局控和长期生存的关键。解剖性肺切除仍是标准术式，具体的要根据术中的冰冻结果来决定。
　　在手术的途径的选择上，开胸和微创手术具备同样的肿瘤学效果，外科医师可根据习惯和熟练程度选择手术方式已证实胸腔镜(包括机器人辅助)等微创手术安全可行，围术期结果优于开胸手术，长期疗效不亚于开胸手术。因此在外科技术可行且不牺牲肿瘤学原则的前提下推荐胸腔镜手术路径。淋巴结清扫及采样是外科手术的必要组成部分，这一点由主刀医生把握，你就安静让主刀医生摘除吧。
　　术后的处理要根据石蜡切片结果是否侵犯主支气管，但未侵及隆突；是否侵及脏层胸膜；是否有阻塞性肺炎或者部分肺不张（听起来很懵逼，但病理科医生会给你明确指出来）已及基因检测结果来决定。通常，这部分人没有远处转移。如果不幸是小细胞肺癌，预后不好。反之，要恭喜你是不幸中万幸
　　完全切除的Ia期患者不推荐辅助化疗。对不能耐受手术的患者，立体定向放疗（stereotactic ablative radiotherapy, SABR）可作为根治 I期肺癌的可行手段。
　　原位癌及微浸润腺癌术后无需放疗、化疗或靶向治疗。如果术中病理为微浸润腺癌（MIA），行楔形切除术后病理升级为浸润型腺癌，根据浸润型腺癌亚型决定下一步处理方案：如果为微乳头型或实体型，建议再次手术行肺段切除或肺叶切除；如果为贴壁样生长型、乳头型或腺管型，建议随访。浸润性腺癌根据病理分期以及基因检测结果，决定是否行辅助治疗及策略。
　　术后最重要的是康复，包括身体康复和心理康复。顽固性咳嗽会随着时间的推移而减轻。最重要的是不要在癌的阴影下垂头丧气，还是向平常一样阳光的拥抱生活，适当锻炼身体，加强营养，提高免疫力，定期复查即可。
　　作者：全科张航医生（一个有温度的医生）
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