肝功的那些事

　　在平时生活中，很多朋友都查过＂饿血＂。在日常门诊的工作中，我们查饿血是把＂肝功、肾功、血糖、血脂＂一起查，＂血糖、血脂＂我已经讲过了，今天，我就谈谈最常见的＂肝功＂。顺便说一句，很多男性朋友查了血后，问＂医生，我肾功怎么样？＂我看了报告说＂肾功是好的＂。
　　于是乎，这些朋友坏坏又自豪的笑笑说：＂那好、那好。＂殊不知，此肾功非＂那方面强＂。至于＂肾功＂，我以后会单独讲。
　　我们平时一直说抽饿血查的＂肝功＂，全称叫＂肝功能检查＂，但就＂肝功＂这个词语来讲，它是不准确的。尽管＂肝功能检查＂被广泛应用于多种文献及日常生活中。
　　因为这里面最重要的两个检测指标＂谷丙转氨酶( ALT) 和谷草转氨酶( AST)＂和肝功没啥关系，所以，把＂肝功＂称之为＂肝生化学检查＂更加恰当。只不过我们把＂肝功＂说习惯了而已。下文出现的＂肝功＂都是指＂肝生化学检查＂哈。
　　既然要说＂肝功＂，我就先把肝脏功能有哪些说清楚，肝脏有几个功能：
　　第一，代谢功能，用＂胆红素（BIL）＂来反映。
　　第二，排泄功能，用＂碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转酞酶( GGT)＂两个指标来反映。
　　第三，解毒功能，用＂血氨＂来反映。
　　第四，合成功能，用＂白蛋白（ALB）和凝血因子＂这两个指标来反映。
　　从上面可以看到，这里面根本没有涉及到＂谷丙转氨酶( ALT) 和谷草转氨酶( AST)＂,而这两个指标恰好是临床上所说的＂肝功＂里面最重要的两个指标，这也是为什么把＂肝功＂称为＂肝生化学检查＂更恰当的原因。＂谷丙转氨酶( ALT) 和谷草转氨酶( AST)＂这两个指标是反映肝脏损伤的指标，下面，我就对我们＂肝功＂里面的指标一一阐述。
　　1.这两个指标都是反映肝脏损伤的指标。但二者是有区别的，区别有两点，分别从宏观和微观两种维度来说明（装个逼，以冒充哈＂高大上＂）。
　　宏观是从大的方面上讲，指这两个酶分布的组织器官不一样，＂谷丙转氨酶( ALT) ＂主要分布在肝细胞里面；而＂谷草转氨酶( AST)＂主要分布在心肌细胞、肝脏细胞、骨骼肌细胞里面，其中，以心肌细胞为主。
　　微观也就是从小的方面上讲，这两个酶在细胞里面的位置也不一样，＂谷丙转氨酶( ALT) ＂主要分布在细胞浆里面，＂谷草转氨酶( AST)＂主要分布线粒体上。线粒体就像是天安门广场，而细胞浆是指北京城墙里面天安门广场以外的部位。
　　也就是说，线粒体是最核心的地方，也是最重要的地方，一旦这里出现问题，＂谷草转氨酶( AST)＂就释放出来到血中。而细胞浆是非核心地带，只要城墙攻破了，＂谷丙转氨酶( ALT) ＂就释放出来到血中。
　　由此，我们还可以推论，一旦发生病变，＂谷丙转氨酶( ALT) ＂是最先升高，所以它是最敏感的指标，而一旦＂谷草转氨酶( AST)＂说明中心地带受到了破坏，病情较严重。
　　2.＂谷丙转氨酶( ALT) 和谷草转氨酶( AST)＂这两个指标的正常值都是0-40。从上面可以看出，＂谷丙转氨酶( ALT) ＂主要分布在肝细胞的细胞浆里面，所以，它升高了，肯定就说明是肝细胞膜（城墙）受到了破坏；
　　而＂谷草转氨酶( AST)＂主要分布在心肌细胞、肝脏细胞、骨骼肌细胞的线粒体里面，其中，以心肌细胞为主。所以，它升高了，预示心肌细胞、肝脏细胞、骨骼肌细胞中的某一类细胞或者某二类或者三类细胞的线粒体受到了破坏，这是发生了核心部位的破坏，所以病情更重。
　　其中，以心肌细胞为主。这时我们就需要结合其他的检查能证明是否就是肝细胞的线粒体发生了破坏，通常的检查是查＂心肌酶谱＋肾功能+尿常规＂可以明确是否是＂心肌细胞、骨骼肌细胞＂发生破坏。
　　比如，肝炎的患者，ALT会明显升高，AST升高不明显，说明，损失在细胞膜，而细胞器（线粒体属于细胞器）损失不明显，无细胞器的坏死。
　　3.＂谷草转氨酶/谷丙转氨酶(S/T)＂,这是个比值，通常在0.8-1.5之间。比如，肝炎的患者，ALT会明显升高，AST升高不明显，因为AST主要在心肌细胞里面，说明，损失在细胞膜，而细胞器（线粒体属于细胞器）损失不明显，无细胞器的坏死。
　　一般来说，比值越大病情越严重。在酒精性肝病、肝硬化、药物性肝损伤的病人，这个比值通常大于1。
　　有个情况需要说明的是，目前，保肝药物主要是降低谷丙转氨酶，它对谷草转氨酶的降低幅度较小，所以，用了保肝药后，由于谷丙转氨酶降低了，也就是说＂谷草转氨酶/谷丙转氨酶(S/T)＂这个比值的分母降低了，这个比值会升高，所以我们要根据整体情况来分析。
　　除此之外，影响转氨酶变化的其他因素还有疲劳、饮酒、感冒、情绪。所以，转氨酶异常我们要复查看它的变化，因此，转氨酶的变化比一时的升高更重要。
　　肝脏会合成白蛋白和凝血因子。因为凝血因子不好监测，临床上就用＂凝血酶原时间＂来代替凝血因子，所以＂白蛋白和凝血酶原时间＂能反映肝脏的合成功能。
　　1.白蛋白（ALB）
　　白蛋白是在肝脏里面产生，反映了肝脏的合成功能，白蛋白会通过肾脏排泄，尤其是肾脏疾病时，白蛋白会随着尿液排出。
　　白蛋白的正常值是40-55 g/L。从这一点，我们可以看出，如果白蛋白减少，可能是肝脏发生了病情，产生的少，也可能是肾脏发生了疾病，排泄增加。这也是我们通常把＂肝功和肾功＂一起查的原因。
　　白蛋白降低，可以引起水肿。白蛋白的半衰期是20天，半衰期就是白蛋白减少一半需要的时间，从这一点提示我们，白蛋白在短期内不能降的太低，如果白蛋白降低了，提示是疾病已经有一段时间了。
　　2.球蛋白（GLB）
　　球蛋白是一种常见的蛋白，具有免疫作用，因此也有人称球蛋白为免疫球蛋白。
　　免疫系统遇到外来的入侵物时会根据入侵物的不同产生不同数量的球蛋白，球蛋白的作用是消灭外来的入侵物。球蛋白正常值为20-30 g/L。
　　球蛋白大部分在肝细胞外生成，与人体的免疫力有关系。球蛋白检测值超过正常值说明体内存在免疫系统的亢进，球蛋白检测值低于正常值说明免疫力不足。当体内存在病毒等抗原时，机体的免疫器官就要增兵，来消灭入侵者。因此，球蛋白产生增加。
　　慢性肝炎和肝硬化患者的白蛋白产生减少，而同时球蛋白产生增加，造成A/G比值倒置。A/G比值(白球比)正常值为1.3-2.5。白蛋白的正常值是40-55 g/L，球蛋白正常值为20-30 g/L，所以正常情况下白蛋白是多于球蛋白的。
　　急性肝炎时，白蛋白、球蛋白变化不明显，慢性肝炎、肝硬化时，尤其是肝癌时，白蛋白下降，球蛋白增高。若是乙肝患者出现球蛋白检测值超出35.0，则说明肝脏有损伤，若是球蛋白超出正常值则反映了有慢性肝炎，或者肝损伤，导致白球比失调。
　　需要注意的是，肝功能检查项目球蛋白只能反映部分肝脏功能，不能全面反映肝脏功能。
　　3. 总蛋白（TP）
　　总蛋白就是白蛋白加上球蛋白的总和。血清蛋白具有维持血液正常胶体渗透压和PH、运输多种代谢物、调节被运输物质的生理作用和解除其毒性、免疫作用以及营养作用等多种功能。
　　总蛋白增高见于：
　　各种原因失水所致的血液浓缩（如呕吐、腹泻、高热、休克）；多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、冷球蛋白血症等单克隆性免疫球蛋白病；系统性红斑狼疮、多发性硬化和某些慢性感染造成球蛋白（多克隆）升高的一些慢性病等。
　　总蛋白降低见于：
　　恶性肿瘤、重症结核、甲状腺功能亢进、水钠潴留、怀孕后期、肾病综合征、慢性胃肠道疾病、溃疡性结肠炎、肝硬化、烧伤、蛋白丢失性肠病、营养不良及消耗增加、蛋白合成障碍，如肝细胞病变，肝功能受损等。
　　4.凝血酶原时间（PT）
　　凝血酶原时间是反映血浆中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性的指标。这些凝血因子是在肝脏里面合成的，而这些凝血因子不好检测，所以，用凝血酶原时间带代替凝血因子从而反映肝功。
　　需要说明两点，
　　第一：凝血酶原时间（PT）不在＂肝功＂的范围内，需要单独给钱查＂凝血功能＂（医院绝对不是烧你的钱，而是两个不同的检查项目）；
　　第二，如果维生素K1缺乏也会影响这些凝血因子，那么怎么区别是肝功不好还是维生素K1缺乏呢？一般来说，肝功不好的患者，纤维蛋白原（在凝血功能里面）是下降的，而维生素K1缺乏的患者，纤维蛋白原是正常的。
　　此外，可以给病人补充维生素K1，临床上，我们常给患者补充10mg维生素K1,4小时后复查凝血酶原时间，如果凝血酶原时间恢复了，就说明是维生素K1缺乏引起的。
　　肝脏的代谢功能是用＂胆红素（BIL）＂来反映的。＂胆红素（BIL）＂是胆色素的一种，是人胆汁中的主要色素，呈橙黄色。
　　＂胆红素（BIL）＂是体内衰老的红细胞在肝脏代谢的主要产物，也是临床上判定黄疸的重要依据。＂肝功＂里面的胆红素有三个指标，分别是＂总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBIL）＂,总胆红素=直接胆红素+间接胆红素（IBIL）。
　　临床意义较复杂，为此，我想了不少办法以便大家分分钟把它记住。
　　这个图看起来无比复杂，大家听我来解析解析保证大家分分钟把它记住。
　　LOOK,血清胆红素下面不管是＂梗阻性黄疸、溶血性黄疸、肝细胞性黄疸＂三种疾病的哪一种，出现了＂明显升高、轻度升高、中度升高＂这三个词语。
　　＂梗阻性黄疸＂的＂阻＂的右边部分和＂直接胆红素＂的＂直＂的中间部分相似，所以＂梗阻性黄疸＂的＂直接胆红素＂是明显升高，那么，它的间接胆红素就是轻度升高了。
　　＂溶血性黄疸＂中有个＂血＂字，平常，我们都说＂血溅的到处都是＂，也就是说，血和溅连在一起的，所以＂溶血性黄疸＂的间接胆红素明显升高，那么，它的直接胆红素就是轻度升高了。
　　＂肝细胞性黄疸＂的直接胆红素和间接胆红素都是中度升高。尿里面，＂溶血性黄疸＂的＂胆红素＂是阴性，＂尿胆原＂明显增加；＂梗阻性黄疸＂的＂胆红素＂是强阳性，＂尿胆原＂减少或缺失。
　　这个怎么记忆呢，＂溶血性黄疸＂的中有个＂血＂字，本来是红的，但这是在尿中，是反的，所以＂胆红素＂是阴性，当然，＂尿胆原＂就明显增加。
　　而＂梗阻性黄疸＂和＂溶血性黄疸＂又是反的，所以，在尿中，＂梗阻性黄疸＂的＂胆红素＂是强阳性，＂尿胆原＂减少或缺失。
　　至于＂肝细胞性黄疸＂在尿中的表现和它在血中的表现一样，都是中规中矩，那就是，＂肝细胞性黄疸＂在尿中，＂胆红素＂是阳性，＂尿胆原＂是正常或轻度增高。
　　肝脏的排泄功能是以＂碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转酞酶( GGT)＂来反映。其中，＂碱性磷酸酶（ALP）＂更重要。＂碱性磷酸酶（ALP）＂主要分布在肝脏细胞中，此外，还分布在＂骨骼肌细胞，肠道及胎盘＂中，所以，小孩在生长发育中可以出现＂碱性磷酸酶（ALP）＂升高。
　　＂碱性磷酸酶（ALP）＂升高到底是肝脏出现了问题还是其他组织的病变出现问题，这时就要看＂γ-谷氨酰转酞酶( GGT)＂了，如果＂碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转酞酶( GGT)＂都升高，说明就是肝脏出现了问题。
　　因为＂γ-谷氨酰转酞酶( GGT)＂还会分布在＂肾脏、胰腺、小肠＂里，所以在＂心梗、COPD、糖尿病＂的时候，＂γ-谷氨酰转酞酶( GGT)＂会升高。具体来说，＂碱性磷酸酶（ALP）＂是反映肝脏的胆汁排泄功能，＂碱性磷酸酶（ALP）＂升高了，见于＂阻塞性黄疸、肝癌、胆汁淤积性肝炎＂。
　　肝脏的解毒功能是由＂血氨＂来反映的。＂血氨＂在临床上的价值主要是判断＂肝性脑病＂，但这个指标特异性不是很高，是什么意思呢？
　　有两点原因：
　　第一，血氨高不一定就代表一定是＂肝性脑病＂，血氨正常也不一定说不是＂肝性脑病＂；
　　第二，＂血氨＂的监测要求很高，具体来说，有三个要求。
　　1.抽血时不能用止血带；
　　2.抽血后必须在半个小时内监测；
　　3.抽血后送往检验科的途中需要冷冻运输。正因为这三点要求，＂血氨＂的监测不是特别准确。
　　综上所述，以上就是肝功的常用指标。
　　作者：全科张航医生（一个有温度的医生）
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