2021小细胞肺癌NCCN指南更新至第三版！一文带你解读亮点

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　　文：觅键小青青
　　提到NCCN指南，大家一定不会陌生，它可是肿瘤界＂永远的神＂、肿瘤科医生人手一份的＂宝典＂，患友们大大小小的治疗方案都需要遵照它的＂指示＂。
　　听闻近日有个癌种得到了更新，小编一瞧，嚯，居然是一向＂备受冷落＂的小细胞肺癌！
　　对着这份＂热腾腾＂的指南，小编连夜精挑细选了一波重点，火速带着各位觅友们一起＂品一品＂！
　　新版指南变在这三处
　　＂武林秘籍＂更新了，各位觅友们必定要与时俱进，才能更好地升级打怪。
　　小编猜测，大家一定对指南更新的内容最为关注吧，那咱们就从这开始讲起！
　　今年的指南更新得很＂拘谨＂，同去年相比，变动的地方不多， 一共就三处 。
　　第一处是在支持治疗方面，今年的指南新添了如下一段话：
　　对于 广泛期小细胞肺癌 患者，在＂含铂/依托泊苷±免疫检查点抑制剂＂或＂拓扑替康＂方案之前，或给予＂粒细胞集落刺激因子＂之后，可使用保护剂＂Trilaciclib（曲拉西利）＂ 作为一种预防选择，以减少化疗诱导的骨髓抑制发生率。
　　曲拉西利的加入，显著减少了化疗药物对骨髓细胞的杀伤力，不仅能增加患友们可承受的化疗周期数，还可以提高生存质量 【1】 ，着实是一大创举，指南把它加入推荐并不意外。
　　第二处的改变比较细微，是关于全身治疗原则的。
　　其中 局限期的初始化疗 选择，由去年的＂最多4-6个周期＂调整为＂推荐4个周期 ＂，类似的，广泛期的初始化疗周期数 也由＂最多4-6个周期＂修改为＂推荐4个周期，4个周期后根据疗效及耐受性，一些患者可以接受6个周期 ＂。
　　不难看出，经过不断的临床摸索，指南的内容愈发细致、严谨，更具指导意义了。
　　第三处调整是针对复发患者的。
　　对复发时距离一线治疗结束不足6个月，且PS（体力状况）评分0-2分的患者，PD-1抑制剂 帕博利珠单抗 从2A类建议修订为3类建议 ，在小细胞肺癌中的地位降低。
　　好啦，以上就是所有的更新之处了，接下来，咱们就系统说说新版指南中的治疗方案。
　　局限期小细胞肺癌的初始治疗
　　局限期 的小细胞肺癌通常以手术治疗为主，其中临床分期Ⅰ-ⅡA期（T1-2,N0,M0）的患者最可能从手术中获益。
　　若发生了淋巴结转移，则需要辅以化疗， 依托泊苷+铂类 是局限期的经典一线治疗方案。
　　此外，小细胞肺癌极易发生脑转移，必要时需配合 预防性颅内放疗 。
　　指南中提到，对于 Ⅰ-ⅡA期（T1-2,N0,M0） 的患者，手术后是否需要行预防性颅内放疗尚无定论，因为这些患者发生脑转移的风险较低，头颅MRI完全可以帮忙监测，因而预防性放疗就显得不是那么有必要。一旦分期达到ⅡB期 或Ⅲ期 ，那么就建议行预防性颅内放疗了。
　　但是，若患者全身状况差，或神经认知功能受损，就非常不推荐预防性颅内放疗了，一来是因为患者无法耐受，二则是因为意义不大。
　　广泛期小细胞肺癌的初始治疗
　　广泛期 小细胞肺癌的治疗方案五花八门，并且往往需要多管齐下，根据全身转移状况的不同，大致有以下三种情况：
　　无局部症状及脑转移—— 首选方案是化疗联合免疫治疗，多采用依托泊苷+铂类+阿特珠单抗/度伐利尤单抗。次选方案只需要进行单纯的化疗，可以是依托泊苷+铂类，也可以是伊立替康+铂类，具体情况具体分析。
　　有局部症状 ——例如出现骨转移、脊髓压迫等，此时需要行化疗+放疗。
　　发生脑转移 ——若没有头痛、呕吐、精神异常等症状，则先进行化疗，择期做脑部放疗；若出现上述症状，按照轻重缓急，那必然要先把脑部放疗给安排上，症状稳定后再谈化疗。
　　小细胞肺癌的二线治疗
　　小细胞肺癌对初始治疗极其敏感是不争的事实，但令人无奈的是，复发或耐药也极易发生，此时就需要动用二线治疗了。
　　若 初始治疗结束至复发的时间间隔不足6个月 ， 且体能允许（PS评分0-2分），首选 的二线治疗方案是口服或静脉输注拓扑替康， 同时，参加临床试验 也是极力推荐的，有条件的患友不妨加以尝试。次级 推荐方案包括紫杉醇、伊立替康、多西他赛、替莫唑胺、环磷酰胺等化疗药物，纳武利尤单抗、帕博利珠单抗这俩免疫治疗药物亦包含在内。
　　若 复发间隔超过6个月 ，意味着原方案具有一定的疗效，建议沿用原方案继续治疗 ，小分子细胞毒药物Lurbinectin（鲁比卡丁）则位列次选方案。
　　＂同步放化疗＂还是很重要
　　＂同步放化疗＂可以说是一剂猛药，效果立竿见影。
　　自从去年的指南提高了推荐等级之后，对于超过T1-2,N0的局限期小细胞肺癌患者，同步放化疗便稳坐治疗方案的＂第一把交椅＂。
　　但难免有些患友心里打鼓，同步放化疗是够猛，可杀伤力也贼大呀，万一肺癌这只＂大怪兽＂还没被打倒，我自己扛不住先倒下了怎么办？能不能让我先缓缓，等化疗都结束之后，再循序渐进地加上放疗？
　　有这种担忧的患友完全可以放宽心了，在新版指南中，同去年一样，再次强调了同步放化疗的重要性。
　　如果没有证据，指南当然不敢随便乱讲话啦。
　　多项III期随机对照研究证实， 实行同步放化疗优于序贯放化疗 【2】 。此外，加拿大进行了一项在化疗第 2 和第 6 周期开始放疗的疗效对比研究，发现 早期放疗可提高局部和全身控制率，赢得更长的生存期 【3】 。
　　因此，指南强烈提倡 放疗应在化疗的第 1~2 个周期尽早介入 。既然最权威的指南已经连续两年这么发话了，大家就尽管把心放到肚子里哈。
　　但值得一提的是，若实在无法耐受，万万不可强求哦。我们可以走稳中求胜的路线，2个化疗周期后再进行序贯放疗，一样能打倒小细胞肺癌这只＂纸老虎＂。
　　指南更新的每一小步，都是攻克小细胞肺癌向前跨出的一大步，小细胞肺癌的患友们，不要灰心，不要气馁，我们一定能打破生存壁垒，迎来属于自己的春天！
　　参考来源：
　　1.He S, Roberts PJ, Sorrentino JA, et al. Transient CDK4/6 inhibition protects hematopoietic stem cells from chemotherapy-induced exhaustion[J]. Sci Transl Med 2017 04 26;9(387)
　　2.De Ruysscher D, Pijls-Johannesma M, Bentzen SM, et al. Time between the first day of chemotherapy and the last day of chest radiation is the most important predictor of survival in limited-disease small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2006;24:1057-1063.
　　3.Takada M, Fukuoka M, Kawahara M, et al. Phase III study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combination with cisplatin and etoposide for limited-stage small-cell lung cancer: results of the Japan Clinical Oncology Group Study 9104. J Clin Oncol 2002;20:3054-3060.
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