古今医案研读301赵冠英治肠炎便血案独具慧眼，有胆有识

　　今天来讲我们经常学习的301总院主任中医师赵冠英治缺血性肠炎的医案，和之前不一样，这次我们先看完病史，先自己思考一下，到底怎么治，出一个方，然后再看赵老的辩证论治。
　　下面开始：
　　季某，男性，73岁，退休工人。1997年8月7日初诊。
　　病史:
　　1997年8月1日下午，无任何原因突然感觉腹部绞痛，伴有汗出、恶心，随后出现便血如注，急诊入院经纤维结肠镜检查诊断为＂缺血性肠炎＂，给予禁食补液，扩张血管剂治疗，病情稍见好转，但大便仍呈暗红色，持续出现，并伴腹部隐痛间断加重，贫血，心绞痛频繁发作。纤维结肠镜再次检查提示:乙状结肠及降结肠多处黏膜呈芒状血管扩张，横结肠中段黏膜有陈旧性及新出血点，伴糜烂、水肿，血管内可见纤维素血栓。
　　诊见患者精神萎靡，体瘦面黄，唇暗甲青，自诉脘腹刺痛、腹部怕凉、头晕心悸、气短无力、口干纳呆，査其舌质淡暗，苔薄白，脉细数无力。病为血证，便血。
　　到这边我们就停一下了，如果你坐门诊碰到这样的病人，要开中药，你怎么开？
　　患者已经七十多岁了，出现什么病都可能，特别是年纪大了，气血运行不太顺畅了，出现再胃肠就会表现出类似的疾病。想象一下他的肠子，很多地方可以看到出血斑点，有些地方水肿，有些地方糜烂，有些地方血管还能看到血栓。看着就是乱糟糟的。
　　如果是我治疗的话，看到这个就是年老，肝肾亏虚，气血运行不畅引起的。给他补，给他通。具体用药是：玄参、麦冬、生地、牡丹皮、山药、山茱萸、丹参、蒲黄、五灵脂、黄芪、当归、茯苓、芍药。
　　来看看赵老怎么治的？
　　证:证属气血两亏、瘀血内阻。治法:法当活血化瘀，益气摄血。
　　方药:黄芪，党参、茯苓、白术、丹参、川芎、桃仁、当归、莪术、乌药，酒大黄，炙甘草。每日1剂，水煎服，连服6剂。
　　二诊;腹痛大减，便血十去其六。效不更方，连续投药20余剂。
　　末诊:便血止，腹痛解，心悸头晕、心绞痛诸症悉平，査Hb为120克/L。
　　看这个方，赵老用的活血药很多啊，可能这就是差距，我是考虑患者已经贫血了，怕活得太过，大出血，稍微活一下，慢慢来，所以只用蒲黄、五灵脂，而赵老用了一堆活血药，而且不太注重他是否便血，采用的是祛瘀生新的意思。
　　患者突发腹痛，其痛如绞，固定不移，当属瘀血阻络，继而便血如注，出血不止，乃血脉瘀阻，血不循经而外溢;血随气脱，气血两亏，故头晕心悸、气短乏力、体瘦面黄，阳气亏虚，故精神萎靡、腹部怕凉、唇暗甲青。舌质淡暗，脉细数无力乃气血两亏、瘀血内阻之象。论病当属血证便血的范畴。治疗便血又伴阳虚，一般习用黄土汤或桃花散，本案虽也见精神不振、心悸头晕、唇暗甲青，且语声低微、气短无力，其脉细数无力等一派虚象，但却与因脾虚阳衰，统摄无权的血溢脉外使血不同。本案之虚虽不排除年老体衰的本虚证，但主要的是出血引起阳气失脱;而出血的原因，则是由于血脉瘀阻，血不循经。所以，根据治病求木、审因论治的原则，活血化瘀实为止血之用;反过来，脾主统血，气率血行，气随血脱更需固摄，故益气固脱，补脾统血乃是治本之法。赵老独具慧眼，有胆有识，在纷繁复杂的疑难急重症诊治方面表现出了高超的水平。