消化内镜ESD手术的创新与实践万荣主任下咽部肿物ESD术

　　一、什么是ESD？
　　内镜粘膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是在内镜下黏膜切除术（EMR）基础上发展而来的新技术，内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃肠道＞2cm的病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。ESD手术主要应用于EMR不能整片切除的超过2cm的癌前病变和无淋巴转移的早癌，粘膜下肿瘤，以及超过2cm的平坦型病变。
　　二、ESD术的优势：
　　1. 完整切除病变，使医生获得完整的组织病理标本；
　　2. 在不改变消化道结构条件下，达到根治消化道肿瘤效果；
　　3. 较外科手术创伤小，患者易耐受，减少术后生活质量下降；
　　4. 同一患者可接受多次ESD治疗，同一次手术也可进行多部位的ESD治疗；
　　5. ESD手术也是衡量一所医院内镜水平的重要标志。
　　三、ESD操作流程
　　手术过程
　　四、下咽部肿物的诊治& ESD的优势及困难之处：
　　ESD由于不同部位消化道生理结构不同，操作的难易程度及并发症的发生率等也有区别。目前ESD的治疗主要应用在食管、胃、十二指肠、以及结直肠这几个部位，对于消化道其他位置的探讨实践仍较少。
　　下咽又称喉咽，为咽的三个部分中最下的部分，是消化管与呼吸道的共同通道。 下咽癌患者发 病位置隐匿，早期缺乏特异性症状，易被误诊为慢性咽炎或咽异感症，确诊时大多数已为中、晚期。 近年来，随着窄带成像（narrow-band imaging，NBI）及放大内镜（magnifying endoscopy，ME）等新技术的发展，以及内镜医生早癌认识的增强，早期下咽癌的检出率不断提升。目前，多采用根治性放疗或喉咽部分切除术进行治疗， 但存在唾液腺分泌功能障碍、声带功能丧失、吞咽功能受损和吸入性肺炎等并发症，严重影响患者的生活质量。ESD可一次性完整切除大块病变，创伤小，恢复快，并可保留咽喉部功能，已逐渐被用于早期下咽癌的治疗，但下咽 ESD 操作难度大，国内外仅少数 机构可实施此项操作，文献报道多以国外为主，国内少有涉及。
　　五、万主任手术病例分享
　　2020年12月，我院消化科收治一例因结肠良性肿瘤来院行ESD手术的59岁男性患者，因患者要求行常规胃镜检查时，发现其下咽部右侧梨状隐窝近杓状软骨处见一较大椭圆形隆起物，虽然其表面尚光滑，万荣主任凭借多年的临床经验及直觉，决定对该病变进行详细探查。
　　首先，万主任使用小探头超声内镜（endoscopic ultrasonography, EUS）对病变的深度进行扫描。这是一项看似简单实际操作起来却并不容易的检查，依靠丰富的操作经验和细腻的手感，万主任成功将超声探讨贴近病变，并完成了对病灶深度和层次的诊断。
　　图一 为白光内镜下咽部病变形态
　　图二：超声内镜下病灶形态：大小约1cm，椭圆形轮廓，低回声，起源于粘膜层
　　明确病灶深度后，万主任决定采用ESD术对该病灶进行完整剥离。首先以氩气对病灶进行边界标记。
　　图三：APC标记病灶边界
　　接着，对病灶进行粘膜下注射生理盐水-靛胭紫-肾上腺素溶液，使之充分抬举后，万主任使用水刀开始对该病变进行逐层剥离，这也是ESD术最重要的步骤，尤其是在下咽部靠近气管入口的位置，复杂的解剖结构要求术者对内镜的操控必须具备过人的精确性和稳定性。秉持一贯的一丝不苟的匠人精神，经过将近半小时的操作，万主任成功完整剥离下病灶，并将其送至病理科分析（后期病理提示为囊肿）。最后，以热钳处理血管残端，预防出血等并发症，确保万无一失后万主任方才退镜。患者转至病房观察支持，2天后顺利出院。
　　图四—图七：ESD剥离过程
　　六、启发
　　本例手术为我院第一例下咽部ESD手术，证明ESD手术治疗下咽部肿物是安全有效的。 对比传统开放手术，创伤小、术后疼痛轻、恢复快。 特别是对于支撑喉镜难以暴露的平坦型病变，甚至一些向食管部延伸的病变，ESD治疗具有很大的优势。 结合术前严格的评估，术中精细的操作，科学的围手术期管理，ESD有望为下咽部浅表肿瘤的 治疗提供了一种新选择。
　　七、选择我们，选择市一消化