肠道准备怎么做更好？万荣主任团队最新发布

　　良好的肠道准备是准确肠镜检查的重要前提和基础。
　　肠道清洁不佳会大大影响结肠镜检查质量，研究表明腺瘤漏诊率会超过正常的三倍，整体病变检出率降低47%，晚期病变检出率仅为26%。因肠道准备不佳而缩短检查间隔、延长住院时间、增加医疗费用，反而降低了结肠镜检查的成本效益，给患者带来更多的负担。
　　在2019年欧洲胃肠道内窥镜学会（ESGE）出版了新的肠道准备指南，相比于2013年版，随着新的研究证据不断完善，关于肠道准备的饮食、时间、药物种类、以及一些特殊情况患者的建议有了一些更新和优化。
　　在2021年上海国际消化病学学术大会上，来自上海市第一人民医院消化内科的万荣教授，以＂从ESGE指南更新看优化肠道准备＂为题，为我们介绍了肠道准备的最新研究进展。
　　肠道准备的重要性
　　结肠镜检查在结直肠癌筛查中有着至关重要的作用，目前我国结直肠癌发病率在逐年上升，但结直肠癌早期诊断率仍较低，若能够及早发现，可大大提高其治愈率，降低死亡率。
　　结肠镜检查如此重要，要让患者愿意接受检查，医生不仅要强调其重要性，还要改善检查的体验。很多时候，患者对于结肠镜检查本身倒没有太大的抗拒，主要是很怕做肠道准备的不适感。如果患者抗拒肠道准备，将很难达到理想的清洁效果。
　　与旧版指南相比，新版指南更为清晰、准确、细化。不仅仅是以达到清洁肠道为目标，更讲究个体化选择。
　　肠道清洁剂的分析与选择
　　2013版指南推荐高容量（4L）聚乙二醇（PEG）方案用于常规肠道准备，另外也提到了2L PEG+抗坏血酸或枸橼酸镁+匹可硫酸钠等可作为替代方案。
　　随着这些年不断的临床实践，2019版指南提出，除了基于PEG的高容量或者低容量方案，对于非PEG方案也做出了一些推荐；同时更具体地列出了一些常见方案的效果和安全性。
　　表1：常见肠道准备方案的有效性和安全性
　　万荣教授对其中几种肠道准备药物优劣性作了分析：
　　1、4L PEG
　　优点：安全性好，肠道清洁效果佳。
　　缺点：需大量饮水，口感及气味不佳，5%-15%患者因饮水及口感问题无法完成肠道准备的全过程。
　　2、2L PEG+辅助用药
　　优点：2L PEG+抗坏血酸（比沙可啶、枸橼酸盐）方案与4L PEG方案肠道清洁效果相当，口感更好，患者耐受性更好。
　　缺点：可能引起不适、恶心、呕吐、腹痛及消化不良，高剂量比沙可啶可能导致缺血性结肠炎，柠檬酸盐的上市后可用数据比较有限。
　　指南中提到，患者主观口味会影响肠道清洁的效果。口味无法接受组更容易导致全结肠准备不足（P=0.011），或右半结肠准备不足（P=0.004）。
　　3、复方匹可硫酸钠
　　优点：效果非劣于高容量PEG或2L PEG+抗坏血酸方案，耐受性好（容量低，口感好），出现全身不适、恶心、呕吐等反应的发生率较 PEG+ELS低。Meta分析显示与PEG相比，患者更易完成肠道准备，愿意再次服用的意愿更高。
　　缺点：国内临床数据较少。
　　复方匹可硫酸钠清洁肠道的主要机制是枸橼酸镁有渗透作用，软化粪便；匹可硫酸钠代谢产物有刺激作用，可刺激结肠蠕动。
　　4、硫酸盐溶液
　　优点：清洁效果与2L PEG+抗坏血酸方案相当。
　　缺点：口感不佳，可能引起严重呕吐，暂时性尿酸升高。
　　5、磷酸钠盐
　　优点：容量少，患者依从性好。
　　腹胀、恶心、呕吐等胃肠道不良反应少。
　　缺点：肾功能受损、高钙血症，正在使用ACEI/ARB的高血压患者可能继发磷酸盐肾病
　　指南不推荐常规用磷酸钠作为肠道准备。
　　万荣教授提到，目前我国也在大力推进结直肠癌的人群筛查计划，提倡早诊早治。要完成这么大体量的筛查和相应的结肠镜检查，肠道准备工作不容忽视。提高肠道准备体验，减轻痛苦和反复肠道准备的经济负担，对于提高患者结肠镜检查接受度是非常重要的；这方面复方匹可硫酸钠等低容量方案有一定优势。
　　同时我国人群体质、体表面积和国外人群还是存在一定差异，我国指南目前认为一般3L PEG剂量对于中国人群足够达到高质量肠道清洁。所以具体方案的选择应当根据实际情况而定，有待数据进一步完善。
　　分次给药，肠道准备的最佳方案
　　目前各大指南均推荐分次给药方案，相比于单剂量肠道准备方案，分次给药所得肠道准备质量更高，患者耐受性更好，清洁效果更好。腺瘤检出率优于前一天给药方案。
　　旧版指南认为最后一剂肠道准备与结肠镜检查间隔应尽量缩短，不超过4小时。新版指南缩短了最后一剂肠道准备与结肠镜检查的间隔。若间隔时间过长，小肠排出的分泌物会使得镜检时盲肠和升结肠模糊不清。推荐在结肠镜检查前5小时内开始最后一剂肠道准备，并在无痛结肠镜开始前至少2小时完成肠道准备。
　　研究表明分次口服泻药胃内存留的液体量和前一天给药后禁食相似，禁食水时间与吸入性肺炎风险无明显相关性，ESGE结合美国麻醉协会指南意见，作出了至少2h这一推荐。
　　肠道准备前的辅助措施
　　两版指南均推荐结肠镜检查前一天摄入低纤维、少渣饮食；并对患者进行宣教；使用祛泡剂如西甲硅油；不建议常规使用促动力药物或常规加用灌肠剂。
　　特殊人群的个性化肠道准备
　　对于一些特殊情况下的患者，虽然没有足够的证据支持做出明确推荐，但ESGE基于现有数据做了提出了一些建议。
　　▎便秘患者
　　ESGE指南认为无需进行特殊的肠道准备。不过《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（2019，上海）》建议可以在标准方案之外同时采取额外的措施。
　　我国指南结合国内外文献以及我国人群的特征，认为包括慢性便秘、未严格按照要求进行肠道准备（如术前高纤维饮食、PEG服用量不足）、体重指数＞25kg/m2、年龄＞70岁、结肠外科手术史、伴有其他疾病（如糖尿病、帕金森病、卒中或脊髓损伤病史等）、应用三环类抗抑郁药物或麻醉剂等，是肠道准备不充分的危险因素，可适当采取其他辅助措施以改善患者的肠道准备情况，如采用4L PEG方案、内镜诊疗前3天进食低渣饮食、使用促胃肠动力药物、加强进行优化肠道准备的相关教育等。
　　▎炎症性肠病（IBD）患者
　　IBD患者在欧洲更为多见，ESGE推荐这类患者使用高容量或低容量基于PEG的方案。
　　▎妊娠哺乳期妇女
　　尚无足够的研究数据，如确有结肠镜检查指征，可考虑PEG方案。乙状结肠镜检查首选自来水灌肠。
　　▎消化道出血患者
　　下消化道出血患者推荐PEG方案。有单中心前瞻性研究比较了2L PEG和4L PEG方案对疑有炎症或癌性狭窄，伴出血或突发症状患者的肠道准备效果，发现两种方案肠道准备质量和病变检出率相当，因此可考虑低剂量PEG方案以提高患者耐受度，减少高风险患者的等待时间。
　　总结
　　1、新版指南有了更多的证据支持，推荐意见更为详细。
　　2、结肠镜检查前饮食、宣教、正确的辅助用药有利于提高肠道准备质量。
　　3、改良后的PEG+佐剂方案患者依从性和耐受性好，肠道清洁质量高。
　　4、分次服用肠道清洁是一种在国外指南均推荐的肠道准备方案，患者满意度高，肠道清洁质量高，息肉检出率高。
　　5、对于特殊患者的肠道准备提出了一些建议，提倡综合多方面因素进行个性化选择。
　　万荣
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