高血压的心脏康复治疗

　　近些年来，随着人们生活便捷性的提高，久坐少动，体力活动的下降已经成为我们日常生活中一种司空见惯的现象，同时人们对饮食的要求也越来越高，然而在这＂舒适＂的背后，隐藏着许多致病的＂杀手＂，如肥胖、高血压等，长此以往，发生一系列的心血管疾病。
　　2010年中国高血压防治指南指出，中国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；在我国高血压人群中，绝大多数是轻、中度高血压（占90％），轻度高血压占60％以上。
　　然而，我国正常血压人群（估计我国每年新增高血压患者1000 万人。
　　据调查，60％以上的脑中风由高血压引起。有研究表明，采取健康生活方式，可减少55％的高血压发病率。对高血压进行早期和规律治疗，可使高血压的严重并发症减少50％，也就是说75％的高血压及其并发症是可以预防和控制的。
　　目前我国治疗高血压仍以药物治疗为主， 但药物的不良反应及其费用也给高血压患者带来了沉重的负担，并降低其生活质量。 高血压的治疗应该是综合性的，药物治疗可对症降低血压，但不能预防高血压的发生，也无法完全控制高血压并发症的出现。
　　因此，高血压需要采用多种协同的、有目的的干预措施，包括 康复评估、运动训练、指导饮食、指导生活习惯、规律服药、定期监测各项指标和接受健康教育等 ，使患者降低血压的同时，改善生活质量，回归正常社会生活，并预防心血管事件的发生。
　　1、高血压康复目标
　　2、运动治疗
　　运动不足、静态生活方式都是心血管病的独立危险因素，经常锻炼的个体心血管病发病率较不运动的个体降低50％。 短期运动不能抵消静态生活方式对身体造成的危害，原来的运动对于今后的生活不是保护因素，因此长期坚持适当体育锻炼才能促进身体健康。
　　科学的训练方法可以改善患者的身体状况，保持健康的能量代谢平衡，保持骨骼健康和肌肉质量，预防由于不运动产生的继发疾病，而且在康复过程中伴随而来的自信心、人际关系的的提升可以提高患者的生活质量和生活满意度，这些作用都是药物、膳食代替不了的。 但是疾病对健身的种类和强度都有所限制，也并非所有的疾病都能够通过科学的健身预防，所以了解健身能够预防疾病的类型、机制以及对应的禁忌症非常必要。
　　（1）高血压患者运动的注意事项
　　禁忌症：不稳定心绞痛或心肌梗死急性期；静息状态心率超过120次/分，收缩压超过180mmHg，舒张压超过100mmHg。高血压的患者应注意避免剧烈的静力锻炼、避免饱餐后剧烈运动以及极度疲劳后运动。
　　运动时发现以下情况要停止锻炼：  胸痛、不能耐受地呼吸困难，下肢痉挛，走路摇晃，全身出虚汗、面色苍白或灰白。
　　（2）高血压患者有氧运动强度的监控
　　高血压患者的锻炼不仅仅需要时间达到一定的量，更需要锻炼强度，锻炼没有强度，就缺乏对身体的有效刺激，无法实现有效改善内皮功能、改善脂质代谢、改善血管弹性等目标，只是消耗能量。
　　丹麦一项研究，对5106名自行车运动爱好者进行了18年的长期观察。对于男性来说，骑得最快的个体活得最长，比平均时间长5.3年。骑得普通快的个体比骑得慢的个体寿命长2.9年。对于女性来说，这些数字分别是3.9年和2.2年。作者认为，锻炼的强度，而不是锻炼的时间，与全因死亡率以及冠心病死亡率的关系更密切。
　　在保障安全的情况下，高血压患者锻炼强度越大，对身体健康的益处也越大。其作用机制与缺血预处理防止缺血再灌注损伤的原理有关。缺血预处理是指连续数次短暂的缺血再灌注，以提高组织器官对随后较长时间缺血的耐受性，它不仅存在于心脏，也表现于其他的器官，如肺、脑、骨骼肌、肝、肾、小肠等。人体在剧烈运动中，骨骼肌内血管管径增粗，血管网开放，血液涌入运动的骨骼肌，全身血液再分配，导致内脏，如胃肠道、肾脏等器官缺血。运动强度越大、时间越长，缺血程度越大。
　　经常大强度运动，经常有这种类似缺血预处理的效果，使得身体对缺血有很强的耐受能力，也是增加高血压患者身体健康的机制之一。  流行病学调查表明，经常运动可以显著降低冠心病的发病率、死亡率，与大强度运动的缺血预处理作用有关。临床研究也发现，刚开始运动时出现的心绞痛，在重新运动时并没有进一步发展，  Jaffe等对34名心绞痛患者进行运动负荷试验时发现，相继两次运动时，第2次比第1次ST段抬高的程度明显降低，即第二次心脏缺血状态明显改善。关于运动预处理效应的研究，目前尚没有发现抗阻力训练方面的资料。
　　高血压患者有氧运动不能完全用心率反映锻炼强度。可以用RPE（主观感觉，见表20－3）等来判断运动强度。因为降压药的使用，往往会抑制心率。伴随有糖尿病时，往往植物神经调节紊乱，出汗、心率都不准。有些高血压病人心脏变时性功能差，也影响心率。
　　（3）高血压患者的力量练习
　　目的是保持肌肉力量，提高自信心，提高生活质量，保障有氧运动安全。患者应先开始有氧锻炼，血压得到有效控制后再开始力量练习。高血压患者力量练习，强调叮嘱患者避免用力时屏气！强调用力时呼气，放松归到原位时再吸气，可以避免屏气时胸腔压力增加对血压的影响。高血压患者的力量练习，以小重量、多组数为好，每组15－20次。两组力量练习之间，须间隔2－3分钟以上，让肌肉充分地恢复，然后再进行下一组练习，尤其对于服用β受体阻断剂的高血压患者（心脏收缩力度减小，肌肉血液供应差）。
　　（4）高血压患者锻炼时的用药选择
　　降压药物对于维持高血压患者的正常血压水平是必须的。高血压患者如有大运动量的需求，根据病情，起始用药可以考虑首选针对血管紧张素系统的药物或二氢吡啶类钙通道阻滞剂。因为服用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂对心脏的变时和变力功能有影响，使锻炼强度不足，影响肌肉恢复；而服用利尿剂会影响体能，造成身体脱水。
　　扩张血管的降压药，如钙通道阻滞剂、α－阻滞剂和针对血管紧张素系统的药物，可能导致运动后血压的骤然下降，因此高血压患者运动时避免运动强度过大，如需作间歇高强度运动治疗，需在医务人员监测下进行。通过降压药降低血压，可以使心血管获益，但对于运动来说，是一个限制因素。降低血压后，身体给缺血器官供血的能力会受到严重影响。有些降压药的作用是降低心率、降低心脏泵血能力。而在运动中，需要提高心率、增加心脏泵血能力给运动的肌肉供血。运动初期要加强运动前后的血压监测。
　　某些降压药含有利尿剂，因此，运动前、中、后要注意补足水分，尤其天热的时候。合并糖尿病的高血压患者，使用利尿药降压，导致脱水，高血糖也导致脱水，自身排汗功能紊乱，运动时出汗过多，都可能导致身体脱水。而糖尿病患者对脱水、脱水后体温的升高不敏感，容易造成危险。一小时以内的运动，补充白开水就足够了。超过一小时的运动，需要补充含糖水。最好用含糖量6－8％的运动饮料，因为运动饮料比其他饮料或果汁（一般含糖量在13－14％）更容易被吸收。
　　（5）运动处方
　　1－RM：1次最大用力强度
　　3、心理康复
　　人类长期进化，一直是群居动物，因此，从进化来讲，人的心理、社会适应能力的健康离不开与人相处的经历。 没有足够的时间与人相处，无法形成健康的心理和社会适应能力。 任何疾病的恢复都应该是一个相对全面的恢复，高血压病等心血管疾病的康复也不例外，它不仅仅包括身体本身的恢复，也包括心理和社会适应能力方面的提高，这也正是＂健康＂的内涵之所在。
　　高血压病不仅是最常见的心血管疾病，而且是最早被公认为与心理、行为、社会因素相关的心身疾病。 大量的临床观察、流行病学调查及实验室研究证实高血压的发生、发展及转归与心理行为因素密切相关，而抑郁是影响高血压的主要心理因素之一。 合理科学的康复运动带给人们的不仅仅是强壮的身体，更有健全的心理。
　　科学的运动促进身体健康已被人们熟知，而科学的运动在促进心理健康、提升社会适应能力方面的显著性作用往往被大家忽视，而越来越多的研究不断证明体育锻炼不仅能改善身体健康，而且在改善心理状态、改善社会适应能力方面一样作用显著。
　　我国著名心血管专家胡大一教授提出了 ＂双心疗法＂，即心脏和心理都要重视。这种＂双心疗法＂的诞生推动了心脏康复，这种疗法开拓了心脏康复的康复范围，更加完善了当今的心脏康复体系。
　　初步证据表明，心脏康复治疗可能是治疗高血压病患者精神心理问题的有效途径。具体的干预措施包括：
　　（1） 对高血压病认知、行为层面进行干预，发现并解决高血压患者的健康信念和对疾病的误解，并注意掉个性化。
　　（2） 将体育活动进行小组设置，积极组织合作和展开竞争性的游戏。通过一定时间的心脏康复，患者对自己的身体将会重新树立起信心。身体的自信将逐渐对患者起到良好的作用。同时也将影响更多的人。系统的心脏康复，终将达到使患者回归正常社会生活的目的，实现真正意义上的健康。
　　（3） 营养与降压。体育锻炼是对身体的刺激，是对身体的破坏和重建，身体在应对刺激、修复破坏、适应刺激后，健康水平才得到提升。健康水平的提升并不是在运动中产生的，而是在运动后的恢复过程中产生的。因此，体育锻炼促进健康必须重视锻炼后的恢复过程。营养是促进恢复的重要手段。
　　运动讲究强刺激，刺激强度大，才能达到有效锻炼的目的；营养也有类似的效果：大家知道，减少食物能量的摄入，能够减轻体重、降低血脂等等。 但天天控制饮食摄入量效果好呢，还是阶段性断食，其他时间正常饮食效果好呢？
　　大量研究显示，间断饥饿疗法效果更好。间断饥饿疗法对于降低体重、降低血糖、降低血脂、降低血压、预防心肌梗死等都有显著性作用，比持续减少食物量作用明显。 充分饥饿对身体是强刺激，激发了身体的应急能力。
　　间断饥饿疗法怎么做呢？
　　每周正常饮食5天，其余2天（不能是连续两天），减少进食量至500大卡以内（普通人每天食物摄入1800－2100大卡）。这里的＂正常饮食＂，指健康饮食，只是不需要刻意减少热量而已，应该是充足的水果、蔬菜、全谷类、豆类、坚果类等等。 也可以吃些鱼或者鸡肉，但一定要限制红肉（畜肉，如猪、牛、羊肉等）、限制加工过的肉，限制含糖饮料。
　　2016－2020最新美国指南于2016年1月7日正式公布，该指南在2010年的基础上进一步强调了饮食模式而不是个体食物，指南要求人们注意：不同种类的蔬菜；水果；谷类，其中一半以上是全谷物；去脂或低脂的奶制品；蛋白质食物以及植物油和坚果基油。
　　（1）目前国际推崇的饮食模式
　　DASH饮食是近年来国际上极为推崇的一种饮食模式， DASH饮食是唯一被纳入美国最新高血压教育计划手册的一个经科学及临床试验证实能有效降低血压的饮食疗法，与减钠、减重、运动、节制饮酒并列在生活疗法中。依照DASH饮食，2周内血压明显下降，8周后降压药物可以减量。美国NIH的国立心肺血液研究所主持的两个大型多中心试验表明DASH饮食可明显降低血压。
　　传统的生活形态与膳食疗法，主要包括了：减重和减钠（不吃太咸）。 一般而言，胖型高血压患者若能成功减重，并维持体重，降压的效果很好。 减少盐的摄取，一般而言，有中度降低血压的效果。以上两种作法，若要达到一个理想的降压状态，对许多人都有一定的难度。
　　DASH饮食（Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH），即降压治疗饮食疗法， 强调高血压病患者应多吃的东西，而不只是一味地强调这个不能吃、那个不能吃。 DASH是一种强调增加水果、蔬菜和低脂奶饮食组，减少肉类、饱和脂肪和含糖饮料摄入的饮食模式。DASH饮食的原理是使用高钾、高镁、高钙、高膳食纤维、不饱和脂肪酸丰富、饱和脂肪酸节制的饮食，以多种营养素的搭配，全方位地改善健康来达到降血压的目的。虽也强调清淡饮食，但并不涉及强力地减钠（减盐到完全无味道的状况）、或减重（体重控制）这两个一般人比较难以做到的项目。当然在执行DASH饮食的同时若也能更进一步减钠、并减重，降血压的效果会更好。
　　DASH饮食包含了六大类食物（蔬菜类、水果类、脱脂/低脂奶类、蛋白质含量高的食物类、五谷杂粮类、油脂及核果种子类），强调多吃食物的天然滋味，少放盐。各大类食物的比例和可选择的食材简单说明如下：
　　（1） 提倡多进食蔬菜、水果、高蛋白食物，比一般人再多些。
　　（2） 五谷杂粮建议比一般人的饮食略少些，而且尽量选用含麸皮的全谷类（未加工的谷类）。
　　（3） 奶类的量和一般人相当，但最好是使用脱脂产品，因为全脂奶中的脂肪含饱和性脂肪酸太多。
　　（4） 蛋白质丰富的食物类以豆制品、鱼肉、家禽、海鲜、虾等白肉为主，少吃红肉（也就是家畜类），蛋（或鱼卵/带壳海鲜）要适量。
　　（5） 核果、种子等坚果类食物每天最好进食一小把（约一汤匙）。
　　（6） 烹饪时尽量不使用动物油脂，而是使用植物油，如葵花子油、橄榄油、红花油、玉米油等都不错。用油量要少，高血压患者或高危险人群应多选择烹饪用油少的菜肴，如凉拌、清蒸、水煮、汤涮的菜肴，油炸食物须少吃或不吃，炒的菜肴一餐一道即可。
　　明确以上DASH饮食原则，食物的选择和吃法的建议如下：
　　1.五谷杂粮类：至少三分之二以上的全谷类。
　　（1）每天的主食尽量（三餐中有两餐）选用未经精制的全谷类。像是糙米饭、五谷米，麦片粥、全麦土司、全麦馒头、杂粮面包。
　　（2）豆类和根茎淀粉类食物算作非精致主食，也可搭配使用。像是：红豆汤、绿豆薏仁粥、黄豆饭、烤地瓜、蒸芋头、烤马铃薯等。
　　（3）每天可以有一餐的主食少量食用精米精面的食物，米饭、面条、米粉等等。
　　（4）也可以在白米中加入三分之二的全谷米、豆类、根茎类来达到＂尽量使用全谷类＂目的。
　　2.奶类：
　　（1）以低脂或脱脂乳类及乳制品为主，如：脱脂奶粉、低脂鲜奶、低脂酸奶、低脂奶酪等。
　　（2）除了直接喝牛奶外，亦可将低脂鲜乳或脱脂奶粉加入燕麦、麦片煮成牛乳燕麦粥、麦片牛奶粥。
　　（3）也可将三汤匙奶粉加入百分之百蔬菜汁作成一杯蔬菜牛奶汁。
　　（4）可将低脂奶酪覆盖在蔬菜上作成焗烤蔬菜。
　　（5）低脂鲜乳也可入汤，如：玉米浓汤。
　　（6）不耐乳糖的患者：建议可选取零乳糖的低脂奶类产品。
　　3.蔬菜：每餐2~3样蔬菜，要多样化
　　（1）深绿色的蔬菜，每天不可少。
　　（2）为避免蔬菜太多的感觉，除了叶菜类可以选择各种不同口感的蔬菜，如瓜类滑脆；菇蕈类柔软多汁；根茎类、笋类有嚼劲；将1~2样蔬菜与水果打成蔬果汁。将菜入饭，做成菜饭，减少吃很多菜的感觉。
　　4.水果：每天5份，鲜果、果干搭配使用。
　　（1）新鲜水果。
　　（2）一两份果干，如葡萄干。仔细检查标示，没有加糖才好。
　　5.油脂类：烹调油选择好的植物油。
　　（1）色拉油、葵花油、橄榄油、玉米油、花生油，这些常见植物油均可用来烹饪。
　　（2）奶油、猪油等动物油最好减少使用。
　　（3）不吃油炸食物。
　　（4）每餐一道油炒的食物即可，凉拌、清蒸、水煮、汤涮的烹饪方法均可搭配使用。
　　6.蛋白质丰富的食物：每天5－7份，避免红肉。
　　（1）以豆制品、不带皮家禽、鱼虾为主，平均分配，多使用植物蛋白更佳。
　　（2）家畜类红肉少吃。
　　（3）鱼虾以外的海产、动物内脏、蛋类胆固醇含量高，不建议多食。（血胆固醇不高的人，可以弹性一些）
　　7.坚果种子类：每天1份(约10克，不含壳重)，作零食、打入果汁或入饭
　　（1）如花生、松果、核桃、杏仁果、开心果、葵花子、腰果，直接吃、或洒在色拉、菜肴中。
　　（2）炒熟的黑、白芝麻洒在米饭、蔬菜或肉类菜肴上。
　　（3）芝麻粉、花生粉拌入牛奶。
　　（4）一些核果种子，可建议患者装在小盒子内，随身携带，当作点心食用。
　　（5）选购时避免过咸或含糖的坚果。
　　DASH饮食概念还强调多摄取钙、镁、钾，不过，高钾的饮食不适合肾脏病患，肾脏病患应该先咨询医师与营养师。