贲门癌的病因诊断治疗及预防

　　贲门癌是一种发生在胃和食管交界处，起源于贲门粘膜上皮细胞和贲门腺上皮细胞的消化系统恶性肿瘤，不包括起源于食管和贲门的肉瘤等其它恶性肿瘤。贲门具体 指齿状线（胃食管交界线）下约2cm范围，属胃的一部分，是胃唯一比较固定之处。贲门癌可发生于所有人群。在我国，贲门癌的发病率和死亡率在各类恶性肿瘤中位居前列。贲门癌在早期时病人基本上无任何不适。随着病情的发展及肿瘤范围的扩大，病人可逐渐出现异常感觉。开始时因这种感觉并不影响生活起居而不易被人引起重视。肿瘤增大时首先是妨碍进食，一旦病人自觉有吞咽困难多半已是癌症中晚期了。所以贲门癌的预防尤为重要。
　　一、贲门癌的病因
　　1.亚硝胺化合物。经常食用亚硝胺化合物含量高的食物、腌制蔬菜和饮用水。亚硝胺类已经被证实属于一种致癌物，这类物质多存在于烧烤、油炸、腌制类的食物当中。
　　2.经常食用霉变食物。可诱发胃癌、肝癌等肿瘤，当然也包括贲门癌。霉菌与亚硝胺类化合物有促癌的作用。
　　3.食管贲门粘膜的损伤。如果平时经常食用辛辣刺激、坚硬、过烫过冷的食物，对贲门的刺激性是很大的，很容易对其造成损伤，这时候如果没有及时发现与处理，那么，在反复的刺激、损伤与修复过程中，上皮细胞由增生，异型增生甚至发生癌变的几率也是很大的。
　　4.微量元素缺乏和营养不良。人体内外环境中微量元素硒、锌、钼、镍、镁等的含量过低，与贲门癌的发生有关。从全国范围的调查报告来看，贲门癌高发区的地区水土中缺乏以上微量元素。另外，营养不良和偏食的人很容易缺乏微量元素，所以需要补充。
　　5.吸烟与饮酒。吸烟是全世界癌症死亡的单一最大可避免风险因素，据统计，每年吸烟约导致22%的癌症患者死亡。吸烟可导致多种形式的癌症，包括肺癌、肾癌、膀胱癌、胰腺癌、胃癌、食道癌、喉癌、口腔癌、咽喉癌和宫颈癌。饮酒是导致多种癌症的一项风险因素，包括口腔癌、咽癌、喉癌、食道癌、肝癌、结肠直肠癌和乳腺癌。罹患癌症的风险随着酒精摄入量的增加而增加。如果人们在大量饮酒的同时还大量吸烟，罹患多种癌症的风险会大幅增高。
　　6.遗传因素。贲门癌有一定的遗传倾向，如果家里有人有贲门癌病史，那么得贲门癌的几率就会比较高。
　　7.食管慢性炎症。反流性食管炎、贲门失弛缓症、贲门粘膜上皮增生等食管慢性炎症，慢性炎症反刺激会导致上皮细胞增生，以致于癌变。
　　二、贲门癌的诊断
　　（一）症状
　　1.出血：贲门癌患者有时也会呕血或便血，贲门癌的肿瘤可浸润大血管而发生致命性大出血。
　　2.疼痛：胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，表示贲门癌的癌外侵，引起食管周围纵隔炎，贲门癌引起的疼痛也可以发生在上腹部，应注意贲门癌的肿瘤有穿孔的可能。
　　3.梗阻：贲门癌患者还可有持续呕吐粘液，这是食管癌的浸润和炎症反射性地引起食管腺和涎腺分泌增加所致，粘液积存于食管内可以导致反流，引起呛咳，甚至发生吸入性肺炎。这也是贲门癌的临床表现之一。
　　4.吞咽困难：是贲门癌临床表现中较典型的症状，一般出现此症状说明肿瘤已侵及食管周径2/3以上，常伴有食管周围组织浸润和淋巴结转移，总趋势是进行性加重，呈持续性。
　　5.体重下降、消瘦：患者因进食困难，营养不良，身体消瘦，肿瘤广泛转移后会出现厌食症状。
　　6.声音嘶哑：常是肿瘤转移淋巴结压迫喉返神经所致。
　　7.中晚期患者往往可见贫血、低蛋白血症、消瘦、甚至脱水。如果腹部出现包块、肝大、腹水征、盆腔肿物(肛门指诊)，均显示不适于手术的晚期征象。晚期病例还可出现上腹和腰背部持续性隐痛，表明癌瘤已累腹膜后组织，是手术禁忌证。
　　（二）体征
　　早期贲门癌病人无相关阳性体征。部分患者因癌灶侵及邻近血管导致呕血、黑便。中晚期病例在发生淋巴和/或血行播散时可在体表触及相应的包块和其它的体征。
　　（三）辅助检查
　　1.化验检查。除了血、尿、粪三大常规之外，也要进行肝肾功能等生化检查，尤其是要把重点放在肿瘤标记物的检查上，对怀疑的病人要做多标记物联合检测，这样检出的可能性会更大。消化道肿瘤标记物对于贲门癌有一定的提示和诊断意义。如果化验检查出现贫血，大便潜血阳性（70%以上贲门癌患者可有大便潜血阳性），肿瘤标记物增高，特别是癌胚抗原增高（大部分贲门癌患者血清中癌胚抗原升高，很少部分患者甲胎蛋白增高，为一种特殊类型的贲门癌）等情况，一定要重视并行进一步的影像学检查，特别是胃镜检查。
　　2.影像学检查。X线钡剂造影。是确诊贲门癌的重要检查方法，可了解贲门处的黏膜形态及连续程度。服用钡餐后，在X线下可以观察胃轮廓、胃粘膜形状、蠕动情况、胃排空时间等。早期胃癌可表现为隆起型、糜烂型、凹陷型；进展期胃癌主要表现为蕈伞型、浸润型、溃疡型。目前应用逐渐减少。上消化道内镜检查。消化内镜能直观地看到胃粘膜病变的部位和范围，可见贲门处肿物或糜烂，质地脆硬易出血。严重时管腔扭曲狭窄进镜困难。又能通过内镜取组织做病理检查，病理检查是贲门癌诊断的金标准。最常用，大部分由胃镜检查确诊。超声检查。贲门部超声检查可以发现贲门癌的位置、形态、大小、与周围组织关系，以及癌肿侵润食管深度及附近淋巴结是否肿大能显示清楚，有助于贲门癌和食管癌的早期诊断。另外还可发现肝脏有无转移。目前应用最多，最可靠的是内镜超声，内镜超声还能为肿瘤的分期提供非常准确的信息。腹部CT及核磁检查。可以大概明确贲门癌的近处及远处转移情况。可以了解肿瘤与周围器官之关系，相对食管的CT所见，贲门癌的阳性发现往往不太肯定，但CT和核磁检查有助于发现肝转移，并了解肿瘤与周围脏器的关系，以及肿瘤侵犯的程度，有利于贲门癌的分期及术前评估。脱落细胞学检查。诊断贲门癌的阳性率比食管癌低，这也是贲门的圆锥形解剖特点造成球囊不易接触肿瘤所致，改用较大球囊后诊断率有所提高。对具有反复使用钡餐透视及纤维镜检查未能发现病灶或有可疑病灶而未能确诊者，进行拉网细胞学检查，能提高检出率，拉网细胞学检可为诊断提供很好的依据。但目前应用较少。PET-CT检查。为全身性检查，可发现全身任何部位直径大于5mm的转移瘤，对贲门癌的临床分期及治疗决策有很大的帮助。
　　三、贲门癌的分型和分期
　　贲门癌的分型大体分型(Borrmann分型)Ⅰ型：隆起型；Ⅱ型：局限溃疡型；Ⅲ型：浸润溃疡型；Ⅳ型：弥漫浸润型。组织病理类型：乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、小细胞癌、鳞状细胞癌和未分化癌等。
　　贲门癌的分期
　　肿瘤中心位于胃食管交界线以下2cm以内，但肿瘤未侵及胃食管交界线的，按照胃癌标准进行分期。肿瘤侵及胃食管交界线且中心位于胃食管交界线2cm以内的，应按照食管癌标准进行分期。
　　以下是按照胃癌标准进行的分期贲门癌分期包括肿瘤浸润的深度、淋巴结转移情况、是否有远处转移，分为四期。Ⅰ期：局限于粘膜、粘膜下层，无邻近淋巴结转移。Ⅱ期：侵及肌层或浆膜，癌肿未超过一个区，有邻近淋巴结转移。Ⅲ期：无论肿瘤大小，癌肿超过一个区，有邻近及远隔淋巴结转移。Ⅳ期：无论肿瘤大小，有远处转移。
　　贲门癌的TNM分期
　　Tis 原位癌，上皮内肿瘤，未侵及固有层；
　　T1 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层
　　T1a 肿瘤侵及粘膜固有层
　　T1b 肿瘤侵及粘膜下层；
　　T2 肿瘤侵及固有肌层；
　　T3 肿瘤侵及浆膜下层（原为T2b）；
　　T4 T4a 肿瘤侵透浆膜（原为T3）
　　T4b 肿瘤侵及邻近器官；
　　N1 1~2个淋巴结转移；
　　N2 3~6个淋巴结转移（原为 N1）；
　　N3 N3a 7~15个淋巴结转移（原为N2） N3b  16个淋巴结转移（原为N3）；
　　cM0 临床无远处转移；
　　cM1 临床有远处转移。
　　四、贲门癌的治疗
　　贲门癌的早、中期病例均采取以手术为主、结合放疗和化疗的综合治疗原则； 而晚期贲门癌病例应采取化疗、放疗为主、可以结合手术及内镜下治疗的综合治疗原则。
　　（一）、手术治疗。
　　能够手术的病例，手术治疗是首选的治疗方法，可以通过对病变的正确评估，选择最合适的术式。早期的贲门癌部分也可以做近端胃切除，切除近端1/2或1/3的胃，还能保留一部分胃，这个手术方式也有弊端，因为手术贲门切除之后，胃液容易反流到食管，也就是常说的术后胃食管反流综合症，比如烧心、胸骨后疼痛，严重时会影响患者的生活质量。如果是中期贲门癌，现在国际上主流的手术方式还是根治性的全胃切除加标准的D2淋巴结清扫，根治度比较高，治疗的方式比较标准，术后患者的生活质量会稍稍好一些。手术治疗术式主要包括传统开腹手术、胸腹联合手术、腹腔镜下手术、胸腔镜联合腹腔镜手术等手术方式。
　　1、近端胃大部切除术
　　贲门癌最佳手术方式需要根据癌变情况、个体差异来定。如果是属于早期贲门癌，没有发生转移扩散情况，且癌变位于食管下端与胃大弯中点连线之间的近端胃组织，肿瘤体积不大，就可以选择做近端胃大部切除术，行食管-胃吻合术。目前基本上以腹腔镜下根治性切除为主。
　　2、全胃切除术
　　若贲门癌病灶位于食管下端、靠胃部分肿瘤浸润面积比较大，就需要做全胃切除手术。这样有助于全面彻底性清除病灶组织及转移淋巴结。
　　3、扩大的全胃切除术（联合脏器切除）
　　一旦贲门癌侵犯胰腺体尾部、脾脏和肝左叶，如果有Ro切除可能性，术前检查无其它部位的远处转移，可考虑做扩大的全胃切除术。
　　（二）、内镜下治疗。
　　病灶局限于贲门粘膜层和粘膜下层、无淋巴结和远处器官转移的早期癌或重度不典型增生，癌肿直径 1cm，病变局限且边界清晰者，可行内镜下粘膜切除术和内镜粘膜下剥离术。内镜下射频消融可用于治疗早期贲门癌、癌性狭窄及支架置入术后再梗阻，其疗效快捷、安全、可靠。对贲门癌晚期已无法手术者，行内镜下放置支架治疗改善梗阻是一种有效的姑息性治疗手段。
　　（三）、放射治疗。
　　可以作为手术治疗方法的替代、补充手段。对于不能接受手术和化疗的病人， 放射治疗也可单独应用于贲门癌的治疗。
　　（四）、化学药物治疗。
　　单独适合用于贲门癌的根治性手术前及术后的辅助性治疗，以及晚期病例的减肿瘤负荷治疗。临床多采用联合化疗，化疗是贲门癌综合治疗的重要组成部分。
　　高危因素 由于以下因素可以或可能显著缩短病人生存期，推荐作为选择化疗方案时参考用高危因素：
　　1.Ⅲ、Ⅳ期病例；
　　2.病理组织学诊断肿瘤分化低；
　　3.贲门癌并上纵膈及颈部淋巴结转移；
　　4.所有肝转移病例；
　　5.进食流食下咽不利病例或完全性上消化道梗阻病例；
　　6.大气道受压并明显通气障碍者；
　　7.同时患食管癌和贲门癌者。
　　化疗原则
　　术后辅助化疗原则
　　是指贲门癌的根治性手术，不包括减积术。术后辅助化疗用于贲门癌Ⅱ、 Ⅲ期病例术后辅助化疗。辅助性化疗实施的开始时间一般应在根治术后 的 4—6周之间。辅助治疗周期数一般应为连续六次，所选择方案建议为 1—2个，不应频繁更改方案。
　　新辅助化疗原则
　　新辅助化疗（术前）在降低临床病理分期、消灭亚临床病灶、验证化疗方案有效性方面具有独特的作用。建议对于ⅡB、Ⅲ期贲门癌病例常规施行新辅助化疗。新辅助治疗周期数一般应为连续 2--4次， 但是，对于治疗周期次数不应该作上限性限制， 应依据临床需要来选择。所选择方案建议一般情况下应为 1个。
　　减积术后的化疗原则
　　因种种原因导致术中不能完全彻底地清除手术视野内肿瘤病灶，手术结束时，术床区残留少量或微量肿瘤病灶，那么这种手术在临床肿瘤学被称为肿瘤减积术。肿瘤减积术同样属积极地治疗方法，其意义在于可以大幅度地减除肿瘤负荷，诱导非增殖状态肿瘤细胞向增殖状态转化进而为化疗作好准备。减积术后的化疗原则可参照术后辅助化疗原则实施。辅助性化疗实施的开始时间一般应在减积术后的 2--3周之间。辅助治疗周期数一般应为 8次，可以连续实施，也可以结合放疗而将化疗分成两段实施，但是，首次化疗的治疗周期数不应少于 4次。
　　（五）、中医中药。
　　适合用于贲门癌的扶正、减症等治疗，可应用于贲门癌的全程治疗，如无法手术根治切除的病人，放置支架后的辅助治疗，或者根治术后调理，但疗效和标准不是很确切。
　　（六）、靶向药物和免疫药物治疗。
　　有条件的病人，可以进行肿瘤组织和血液的基因检测，看看有没有合适的靶向药和免疫治疗药物。同时可以结合放化疗治疗，可以显著延长晚期病例的生存期。
　　五、贲门癌的预防
　　贲门癌的病因复杂，与其它肿瘤一样，病因不详，可能与饮食因素、环境因素、遗传因素以及幽门螺杆菌感染等因素有关，与胃食管反流及食管裂孔疝可能有一定关系。不典型增生是贲门癌的癌前病变。贲门癌具有明显家庭聚集现象，家族史阳性贲门癌患者平均发病年龄明显小于家族史阴性患者，提示遗传因素在贲门癌发生过程中起一定作用。
　　诱发贲门癌的因素很多，如何有效地预防贲门癌，在日常生活中必须注意以下几点：
　　1.养成良好的生活习惯，多锻炼身体，尽可能不抽烟、不酗酒。抽烟是诱发贲门癌的主要因素之一，长期吸烟可直接诱发贲门癌。酒精对贲门粘膜刺激很大，容易引起贲门表面粘膜变性坏死，而且酒精内也含有多种致癌物质。酗酒后的恶心呕吐可以对贲门粘膜造成一定的损伤。据统计，又吸烟，又饮酒者比不吸烟，不饮酒者贲门癌的发病率高30倍左右。
　　2.平时尽可能多吃一些新鲜的蔬菜及水果。这类食材当中的维生素以及微量元素是比较多的，可以帮助我们有效抵御多种疾病的侵袭，包括贲门癌。
　　3.尽可能避免或减少食用含亚硝胺化合物较多及霉变食物。亚硝胺化合物多存在于烧烤、油炸、腌制类的食物当中。霉烂的花生、大豆、玉米等，以及腐烂的蔬菜、瓜果等往往含有大量的霉菌。霉菌与亚硝胺类化合物有促癌的作用。
　　4.尽量避免食用辛辣刺激、坚硬粗糙、过烫等可以对食道粘膜造成刺激、损伤的食物，这对预防贲门癌有着重要的意义，因为反复的刺激和粘膜损伤可以导致慢性炎症，反复发作会导致贲门粘膜的增生，甚至是异型增生，久而久之，会导致粘膜上皮癌变。
　　5..精神因素与贲门癌之间的关系也是十分密切的。生活中要学会控制情绪，如果生活的压力比较大，可以采取适当的方式进行舒压，同时，不要过于劳累，要注意休息，不然人的免疫力很容易降低，这样就很容易遭受其他疾病的侵袭，甚至是肿瘤。心胸要开朗，凡事不要太计较，俗语说＂笑一笑，十年少＂，这话不无道理。保持良好精神和心理状态：压力是癌症的主要诱因之一，尤其是现阶段，生活节奏越来越快，越来越多的压力，导致一部分人精神处于半崩溃的边缘，或者是持续处于亚健康状态，这种状态往往是肿瘤最喜欢的状态。所以在日常生活中，我们要注重劳逸结合，保持良好的精神面貌和心理状态，主动缓解压力，调整不良情绪。
　　6.积极治疗食管贲门慢性炎症性疾病。反流性食管炎、贲门失弛缓症、贲门粘膜上皮增生等慢性炎症，会导致粘膜上皮的炎性增生，久而久之，会导致上皮细胞癌变。
　　7.定期体检。因为贲门癌有遗传的可能，所以这类人想要预防贲门癌，最好的方法就是定期体检。当然无遗传背景的人，这是年龄超过40岁以后，一定要定期体检，并且体检时一定要加上胃镜检查为好。
　　总之，贲门癌应以预防为主，尽可能的远离哪些致癌诱因，对高危人群和有遗传倾向的人群要定期体检，特别是40岁以后要注重胃镜肠镜检查，及早治疗癌前病变，只有这样才能防止得贲门癌。另外，如果不幸得了贲门癌，要根据分期科学治疗，如果能够早期发现，治愈的可能性极大。