郁证发微郁证疲劳论（上）

　　郁证发微———郁证疲劳论（上）
　　蒋　 健
　　疲劳，历代有疲乏、神疲、劳倦、倦怠、懈怠、乏力以及酸软困重等表述 ［１］ ，除指躯体疲乏劳倦外， 古代早已认识到尚有神疲、精神短少、神思昏倦等属于精神困倦及心理疲劳者。 疲劳作为主观症状， 是机体在身体或心理负荷失衡时出现的体力和（ 或） 精力上的降低， 是一种复杂的病理状态。
　　疲劳具有全身状态性的特征。 一时感觉疲劳未可称病，若经常处于明显的疲劳状态， 经过休息或调整后仍不能恢复，则属病态。疲劳与虚劳、虚证既密切相关， 又有区别。 疲劳是指症状（ 或状态） ， 虚劳是指病证名， 虚证是指病证属性。 虚劳、虚证多有疲劳症状， 但有疲劳症状者并非就是虚劳、虚证 ［２］ 。 理解这一点至关重要。令人遗憾的是， 当代中医长期以来临床每遇患者诉说疲劳总是倾向于认为属于虚劳或虚证， 动辄以补益为治，殊不知如同存在郁证性虚劳一样 ［２］ ， 还存在郁证性疲劳之类型。 郁证性疲劳概指七情内伤所导致的疲劳。
　　１ 　 郁证性疲劳的病因病机
　　１． １ 　 气血不 足， 情志所致　 气血亏虚看似疲劳之病机，其实缘于七情内伤。清代吴尚先《理瀹骈文· 脏腑》载： ＂ 血为忧煎， 气随悲减，令人饮食无味，神倦肌瘦。＂ 表明悲忧导致气血亏虚可致神倦肌瘦。清代费伯雄《医醇?义· 劳伤》载： ＂ 劳者， 五脏积劳也；伤者，七情受伤也。 百忧感其心， 万事劳其形， 有限之气血，消磨殆尽矣。 思虑太过则心劳， 言语太多则肺劳，怒郁日 久则肝劳， 饥饱行役则脾劳， 酒色无度则肾劳。 方其初起，气血尚盛， 虽日 日 劳之， 而殊不自 知；迨至愈劳愈虚， 胃中水谷之气， 一日 所生之精血， 不足以供一日 之用，于是荣血渐耗， 真气日 亏， 头眩耳鸣， 心烦神倦，口燥咽干，食少气短， 腰脚作痛， 种种俱见。＂ 指出七情劳伤五脏，终至耗伤荣血真气而致神倦。
　　清代阎纯玺《胎产心法· 蓐劳骨蒸论》载： ＂ 若富贵之家，虽有美食及药力以调养， 必有他事不如意， 而怒动肝火， 耗伤其方生之血， 亦能致饮食减少， 虚羸体倦。＂ 说明虚羸体倦可因事不如意而伤及气血， 此种气血亏虚非关营养不良，故亦非补益气血药物所能纠正，需如意方能呈吉祥。
　　１． ２　 心主神志， 劳神则 倦　 西晋王叔和《脉经· 心手少阴经病证第三》载： ＂ 愁忧思虑则伤心， 心伤则苦惊，喜忘，善怒。 心伤者， 其人劳倦即头面赤而下重， 心中痛彻背，自 发烦热，当脐挑手， 其脉弦， 此为心脏伤所致也。＂ 指出忧愁思虑伤心可致疲劳， 甚至可出现类似真心痛的症状或诱发真心痛。
　　南朝陶弘景《养生导引秘籍· 养生咏玄集》载： ＂ 心动则神疲。 凡诸技俩营营与人角胜负者， 未有不减年?者也。 技俩之中，作诗弈棋， 劳神独甚。＂ 可见用心过度可致神疲。
　　清代高学山《高注金匮要略· 五脏风寒积聚病脉证治第十一》载： ＂ 劳倦， 因劳而倦。 凡外而劳形， 内而劳神者皆是。＂ 其明确将劳倦分劳形与劳神二种， 后者乃得之劳心。
　　清代陈士铎论述了思虑劳心致伤神、困惫的必然机理。 《辨证录· 内伤门（ 二十三则） 》 载： ＂ 人有怔忡善忘，口淡舌燥，多汗，四肢疲软， 发热， 小便白而浊， 脉虚大而数，人以为内伤之病也， 谁知是由思虑过度而成之者乎。＂《辨证录· 虚损门（ 十三则） 》 载： ＂ 人有用心太过，思虑终宵，以至精神恍惚， 语言倦怠， 忽忽若有所失，腰脚沉重，肢体困惫， 人以为怯症之成也， 谁知是劳心以至伤神乎……夫心藏神， 神之久安于心者， 因心血之旺也。 思虑无穷，劳其心矣。 心劳则血必渐耗， 而神无以养，恍恍惚惚， 有无定之形。 且神宜静不宜动， 神动则心更动， 心动而血益亏， 血亏而神愈动， 虽有肾水之资，而血不能滋；虽有肝木之养， 而液不能入， 寡弱之君，无以自 立； 虽有良辅而四体不能强健， 此腰脚肢体所以沉重而困惫也。 治法必急救其心， 而救心必以安神为主。＂ 其强调思虑无穷初则劳心伤血， 久则暗耗肝肾精血，无以良辅寡弱心君， 必致身重困惫， 当急安神救心； 否则， 必将进一步发展至心肾不交。 如 《 辨证录· 梦遗门（ 七则） 》 亦指出： ＂ 人有用心过度， 心动不宁，以致梦遗者， 其症口 渴舌干， 面红颧赤， 眼闭即遗，一夜有遗数次者， 疲倦困顿， 人以为肾虚之过也， 谁知是心虚之故乎。 夫心喜宁静， 不喜过劳， 过劳则心动，心动则火起而上炎，火上炎则水火相隔， 心之气不能下交于肾，肾之关门大开矣。＂
　　综合陈士铎所论可知， 思虑劳心初则四肢疲软， 程度尚轻，并伴怔忡善忘； 继之腰脚沉重、肢体困惫， 程度渐重，并伴精神恍惚、语言倦怠； 再后来发展至疲倦困顿，程度更重， 并伴梦遗频繁、口 渴舌干、面红颧赤， 展示了疲劳从劳心伤神到心肾不交由轻渐重的病机演变过程。
　　心肾不交还可发展至阴虚火旺。 如清代张璐《张氏医通· 诸伤门》载：＂七情妄动， 形体疲劳， 阳火相迫，致血错行，脉洪多热，口干便涩……＂
　　１． ３　 肝主疏泄， 罢极之本　 ＂ 肝者， 将军之官， 谋虑出焉＂（ 《素问· 灵兰秘典论》） ； ＂ 肝者， 罢极之本， 魂之居也＂（ 《素问· 六节藏象论》） 。 《素问悬解· 运气· 六节脏象论》注解道： ＂ 肝藏魂而主筋， 罢极则伤筋力， 故肝为罢极之本，魂之居也。＂肝主疏泄、藏血、主筋是＂ 肝为罢极之本＂ 的物质基础 ［３］ ， 谋虑悲哀致肝失疏泄， 必将影响肝藏血、主筋的功能而致躯体罢极。 明代皇甫中《明医指掌· 经论总抄》论及谋虑伤肝筋极之惫： ＂ 六极者，尽力谋虑，劳伤乎肝，应乎筋极。＂
　　《临证指南医案· 肝火》载： ＂ 肝者将军之官， 相火内寄，得真水以涵濡，真气以制伏， 木火遂生生之机， 本无是症之名 也， 盖因情志不舒则生郁， 言语不投则生嗔，谋虑过度则自 竭， 斯罢极之本， 从中 变火， 攻冲激烈，升之不熄为风阳，抑而不透为郁气， 脘胁胀闷， 眩晕猝厥，呕逆淋闭， 狂躁见红等病， 由 是来矣。＂ 《古今名医汇粹· 病能集五》载：＂肝者罢极之本， 其人或劳役苦辛，或恼怒内伤，肝火下流， 不能藏血， 热伤阴络而血溢焉。＂以上叶天士和罗美均指出情志不舒伤肝而致罢极的道理。
　　胆附于肝而主决断。 明代王肯堂《证治准绳· 杂病· 神志门· 惊》载： ＂ 心胆虚怯， 触事易惊， 或梦寐不祥，遂致心惊胆慑， 气郁生涎， 涎与气搏， 变生诸证， 或短气悸乏，或复自 汗……＂说明气短心悸乏力之类也可缘于情志病因影响胆主决断的功能， 以至于气郁生痰而成。
　　１． ４　 脾主肌肉 ，共肺主气　 脾胃运化水谷精气与肺吸入清气相合而为宗气，脾肺气虚是疲劳的常见病机， 但仍可因情志而伤。思虑劳心亦可伤脾， 情志因素同饮食劳倦一样可致后天之本脾虚而出现倦怠乏力的症状。 金代李杲在《兰室秘藏· 饮食劳倦门· 劳倦所伤论》中指出： ＂ 夫喜怒不节，起居不时， 有所劳伤， 皆损其气， 气衰则火旺，火旺则乘其脾土，脾主四肢， 故困热， 无气以动， 懒于语言，动作喘乏， 表热自 汗， 心烦不安。＂ 清代吴澄《不居集· 卷之二· 脾经需分阴阳》载：＂ 脾胃之元气虚者， 多因思虑伤脾， 或因劳倦伤脾。 脾虚胃 弱， 中 宫营气不和，肢体困倦， 饮食日 减， 肌肉消瘦而解， 中满恶心， 脾泄餐泄，喜热恶寒， 睡卧不安， 六脉微弱而缓。＂ 以上所论皆指出忧愁思虑伤脾可致疲劳。
　　嗔怒躁扰可使肺气虚而致劳倦。 唐代孙思邈《备急千金要方· 肺脏方》 载： ＂ 肺气伤， 其人劳倦则咳唾血，其脉细紧浮数皆吐血， 此为躁扰嗔怒得之， 肺伤气壅所致也。＂忧愁思虑伤及心肺营卫可致疲劳。 清代叶天士《叶天士医案精华· 咳嗽》 载： ＂ 凡忧愁思虑之内伤不足，必先上损心肺。 心主营， 肺主卫， 二气既亏， 不耐烦劳，易于受邪。＂
　　思虑郁结以致脾肺气虚而发生怠惰身倦。 清代杨云峰《临症验舌法· 方略》载：＂劳役过度，饥饱失时， 思虑太甚，郁结尤多， 以 致脾肺气虚， 荣血不足， 畏寒发热，食少无味， 四肢无力， 懒动怠惰， 嗜卧身倦， 饥瘦色枯，气短惊悸，怔忡健忘少寐……＂清代林佩琴《类证治裁· 虚损劳瘵论治》载： ＂ 凡怯寒少气， 自 汗喘乏， 食减无味，呕胀飧泄， 皆阳虚症也。 此脾肺亏损， 由 忧思郁结，营卫失和……＂
　　１． ５　 痰饮瘀血，亦致倦怠　 情志病因可以产生痰饮瘀血而继发郁证 ［４ ５］ ，郁证性疲劳也不例外。以上《证治准绳》所谓心胆虚怯、气郁生涎变生短气悸乏即是痰饮导致疲劳之例。 明代李中梓《医宗必读· 痰饮》载：＂刑部主政徐凌如， 劳且怒后， 神气昏倦，汗出如浴，语言错乱， 危困之极， 迎余疗之。 诊其脉大而滑且软， 此气虚有痰也。＂ 此案神气昏倦， 起因于劳怒，病机为气虚生痰。
　　明代江馞《名医类案· 郁》载： ＂ 一少妇年十九， 因大不如意事， 遂致膈满不食， 累月 惫甚， 不能起坐， 巳（ 脾） 午（ 心） 间发热面赤， 酉（ 肾） 戌（ 心包） 退， 夜小便数而点滴，脉沉涩而短小（ 沉为气滞， 涩为血瘀， 短小为虚） ，重取皆有，经水极少。 此气不遂而郁于胃口， 有瘀血而虚， 中宫却因食郁而生痰。＂ 此案患者惫甚不能起坐，起因于事不如意，病机为痰瘀互阻。
　　清代王清任《医林改错· 通窍活血汤所治症目 ·男子劳病》载： ＂ 男子劳病， 初病四肢酸软无力， 渐渐肌肉消瘦，饮食减少， 面色黄白， 咳嗽吐沫， 心烦急躁， 午后潮热，天亮汗多。 延医调治， 始而滋阴， 继而补阳； 补之不效，则云虚不受补， 无可如何。 可笑著书者， 不分别因弱致病，因病致弱， 果系伤寒、瘟疫大病后， 气血虚弱，因虚弱而病， 自 当补弱而病可痊。 本不弱而生病，因病久致身弱，自 当去病， 病去而元气自 复。 查外无表症，内无里症， 所见之症， 皆是血瘀之症。＂ 此案患者肢软无力肌消而心烦急躁，病机为瘀血。综上可知， 气血不足、用心劳神、肝郁胆怯、脾肺气虚以及痰饮瘀血，皆始于七情内伤而形于神倦体怠。